改良冲洗装置联合叙事护理对压力性损伤患者的影响

雷东艳，黄健敏，义夏英

(东莞市大朗医院 广东东莞523770)

压力性损伤又称为压疮，是指发生在皮肤和(或)潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗设备有关的损伤[1-2]。目前，临床护理工作采取多种积极措施预防压力性损伤，改进干预方法[3]。压力性损伤是一类慢性疾病，若不及时处理，创口情况会进一步恶化，迅速发展成3、4期，出现局部组织感染、破溃、坏死[4]。患者往往伴随局部组织或全层皮肤缺失，易出现耐药菌感染、败血症或骨髓炎等并发症，严重者可危及生命。目前临床除药物、物理、外科手术治疗外，亦重视创面清洗等护理干预措施的作用。但传统擦洗技术表现创口分泌物清除效果不佳、患者疼痛加重等，可影响患者护理配合度，而新型改良冲洗装置在创面清洗中更具温和清洗、操作便捷优势，临床患者反馈较好[5-6]。本研究为进一步确保患者护理配合度，将改良冲洗装置联合叙事护理应用于压力性损伤患者护理中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年4月1日～2021年3月31日我院88例压力性损伤患者作为研究对象。纳入标准：①符合相关诊断标准，且处于3、4期者；②年龄18～80岁；③患者及家属对本研究知情同意。排除标准：①创面细菌培养结果显示厌氧菌感染者；②合并恶性肿瘤、凝血功能异常、骨髓炎、活动性出血等疾病者；③合并精神疾病或存在理解、沟通能力障碍者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各44例。观察组男29例、女15例，年龄50～79(63.68±10.69)岁；基础疾病：瘫痪29例，痴呆11例，其他4例；受教育程度：中专及以上3例，高中12例，初中及以下29例。对照组男31例、女13例，年龄47～78(62.81±12.96)岁；基础疾病：瘫痪31例，痴呆9例，其他4例；受教育程度：中专及以上4例，高中13例，初中及以下27例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施健康教育、营养管理、常规创面干预措施。根据创面处理的TIME原则进行护理，分次将明显坏死组织、异物等清除，并充分止血。清创后以棉球或纱布配合生理盐水擦洗创面，使用方纱擦干创口及周围皮肤，随后以银离子敷料包裹修剪侧孔的引流管，置于创口深层，制作简易负压装置进行创口持续负压引流，3 d换药1次。

1.2.2 观察组 实施改良冲洗装置联合叙事护理。

1.2.2.1 改良冲洗装置 于清创后使用头皮针管剪去针头，连接抽取60 ml生理盐水的注射器，以脉冲式方法冲洗创口深层；用弯盘收集好污水，待创口冲洗干净，无菌纱块拭干创口及周围皮肤。简单负压及冲洗装置制作同对照组，按创面大小、渗液情况、形状准备一次性引流管并修剪侧孔，侧孔间隔0.8 cm，直径约2.5 mm；剪去针头的头皮针软管置入引流管靠近底部，对侧孔采用银离子敷料包裹，置于创口深层；将引流腔经吸引管与中心负压连接，并将冲洗管与无菌输液器连接，继续用生理盐水冲洗创口，实施持续负压吸引+间断冲洗措施，负压设置为-0.03 MPa，调节冲洗量约500 ml，冲洗速度30 gtt/min。冲洗频次依据细菌培养结果而定，阳性者2次/d，阴性者2 d 1次，每3 d换药1次。

1.2.2.2 叙事护理 ①组建叙事护理小组：由参与护理工作的护理人员组成，收集叙事护理模式相关理论知识的文献、PPT资料，并开展关于沟通技巧、叙事能力的强化学习，对自身叙事沟通的薄弱环节加以纠正强化。②叙事材料准备：事先准备叙事资料登记表，待患者入院后由护理人员配合医生对患者就诊时病情表现、治疗干预重点进行评估，并调查其疾病认知情况、知识理解能力、既往史、性格特点，为后续叙事干预做好准备。③日常沟通维护。由护理人员依据患者资料调查情况及症状表现每天不定时探视，进行交互性沟通，沟通内容除病情转归、药物治疗、护理措施外，需了解患者需求，适当调整护理措施，并持续增进护患了解。④倾听性叙事访谈。在护患熟悉度较高时安排1次当面访谈，针对压力性损伤处理、日常住院护理需求、患者自我感受及以往经历等内容逐步加深沟通层面，鼓励患者阐述真实感受、内心诉求，了解其不良情绪、负性感受的原因。期间护理人员对患者实施全方位诱导，在其回忆、诉说期间保持安静、耐心，逐步引导患者展开多方位思考，产生情感共鸣的同时共同面对问题，树立对抗疾病的信心，思考解决问题的具体方案，待患者叙事结束后记录问题所在，以拟定解决方案。⑤组内研讨。护理人员整理患者叙事沟通所反馈的内容，对照临床干预措施找出问题所在，小组商讨得出改进方案，并及时着手改进，增强患者治疗信心，增进护患关系，及时获取反馈。

1.3 评价指标 ①比较两组干预前后整体疼痛评估量表(GPS)评分。GPS涉及疼痛、情感、临床表现、日常活动[7]，包含20项条目，每项0～10分，总分0～200分，得分越高表示患者疼痛程度及疼痛的影响程度越严重。②比较两组干预前后压疮愈合计分量表(PUSH)评分。PUSH涉及创面面积、组织类型、渗液量等内容[8]，得分0～10分，总分0～17分，得分越低表示患者压力性损伤愈合情况越良好。③比较两组换药次数、换药时间、换药费用。④比较两组遵医行为。遵医行为量表包括患者饮食控制、药物治疗、自我检测、定期检查等[9]。

2 结果

2.1 两组干预前后GPS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后GPS评分比较(分，

2.2 两组干预前后PUSH评分比较 见表2。

表2 两组干预前后PUSH评分比较(分，

2.3 两组换药次数、换药时间、换药费用比较 见表3。

表3 两组换药次数、换药时间、换药费用比较

2.4 两组遵医行为比较 见表4。

表4 两组遵医行为比较[例(%)]

3 讨论

压力性损伤3、4期患者创面受损情况严重，已出现明显的皮肤组织缺失、神经血管损伤、坏死组织毒素释放，加之窦道、潜行的存在，造成患者局部清洗引流面临较大困难，细菌生长环境较佳[10]。故对此类患者实施合理有效的创口清洗措施可作为治疗压力性损伤的重要环节，具有重要意义。

压力性损伤患者进展至3、4期后多出现肌肉、肌腱、骨骼的外露，创口床存在不同程度的腐肉覆盖情况，予以创口清洗措施可清除坏死组织及碎片，抑制细菌感染增生。临床常用擦洗、冲洗两种清洗方式，前者在清除创面坏死组织、颗粒的同时亦可伤及正常组织，患者痛苦感较强。此外擦洗法在创面分泌物清理方面存在清理不彻底的问题，而普通冲洗清创亦存在清理不彻底等问题。有研究指出，采用加压冲洗法可有效提高创面细菌、颗粒物清除效果[11]，而负压创面治疗技术(NPWT)在加压冲洗的基础上进一步加入负压吸引步骤，改善创面清洗效果。本研究中，两组干预2周GPS、PUSH评分低于干预前(P<0.05)，观察组干预后GPS、PUSH评分低于对照组(P<0.05)，提示改良冲洗装置联合叙事护理可有效减轻压力性损伤患者的疼痛感，促进创口愈合。分析原因：观察组采用改良冲洗装置参考NPWT技术通过负压吸引对患者创口产生压力梯度，使其局部微血管后负荷明显降低，从而达到改善创口处血液灌流状态的目的，使创口愈合情况得到改善。同时，该方法产生的机械牵拉作用可有效降低患者创口边缘张力，促进创口迁移靠拢，使其面积缩小。此类牵拉作用亦可对细胞增殖产生刺激，从而加快肉芽组织形成、创面愈合；另一方面，改良冲洗装置中冲洗管具有较佳的顺应性，其在加压冲洗状态下不易出现堵管现象，可有效规避渗液浸渍、坏死组织溶解对创口愈合的影响，有效清除创口分泌物、细菌、颗粒物，而叙事护理可进一步解除患者对创口清洗等治疗措施的疑虑，提高患者护理配合度，促进创口愈合，减轻疼痛程度。

压力性损伤3、4期患者临床治愈周期较长，患者往往需要数月甚至数年的治愈时间，对护理工作、临床治疗的需求量大，治疗成本高，经济负担较重。近年来临床针对此类患者在护理干预措施、治疗方法中对经济效益的重视程度较高[12-13]。另一方面，由于压力性损伤患者长期面临创面疼痛的折磨且难以治愈，可能对治疗、护理产生抵触情绪，影响正常治疗、护理工作进程。本研究结果显示，观察组换药次数少于对照组(P<0.05)，换药时间短于对照组(P<0.05)，换药费用低于对照组(P<0.05)，遵医行为优于对照组(P<0.05)，提示改良冲洗装置联合叙事护理应用于压力性损伤患者可有效提高其经济成本效益和患者的护理配合度。分析原因：改良冲洗装置相较于擦洗方式对患者造成的摩擦痛感更低，有助于提高患者接受程度，且该装置清洗效果较佳，对创面细菌的清除作用更强，对正常组织的损伤作用更小，同时发生堵管、弯折的概率低，从而提高经济成本效益；另一方面，叙事护理使护理人员进一步与患者建立沟通机制，通过倾听等方式充分了解患者内心诉求，并改进临床护理工作，可缓解患者的负性情绪，协助建立积极的抗病观念，提高压力性损伤防治的认知程度和护理配合度。

本研究因样本量不足并未对患者受教育程度进行限制，从而在叙事护理这类主观性较强的临床护理工作中可能存在不同受教育程度患者叙事理解能力不同造成干预效果不一现象。未来相关研究可进一步细化该方面的划分方式，减少其对研究结果的干扰。

综上所述，对压力性损伤患者采用改良冲洗装置联合叙事护理可有效减轻其疼痛感，促进压力性损伤创口愈合，同时兼具了经济效益性，有利于提高患者护理配合度，临床应用价值较高。