某高校护理学专业学生对生前预嘱认知和态度的调查分析

姚 娇，文安华

生前预嘱(advance directives,ADs)是人们在健康状态或意识清楚时签署的，用来说明在不可改善的伤病末期或临终时是否需要采用心肺复苏、呼吸机等一系列生命支持系统治疗和护理的指示文件[1-2]。国内外研究表明，生前预嘱的签署可以在很大程度上减轻病人痛苦、维护病人尊严以及减少不必要医疗资源的浪费等系列的问题[3-4]。目前，国内生前预嘱的研究主要是针对老年人[5]、临终病人[6]、医务人员[7]、医学生[8-9]在生前预嘱的认知、态度和生前预嘱法制化[10]等方面；国外生前预嘱的研究则主要是生前预嘱对老年人产生的影响[1，11]，指导公民设立生前预嘱[12-13]和对生前预嘱的评价[14-15]等方面，而针对护理学专业学生在生前预嘱认知、态度方面的调查报道较少。护生作为临床护士队伍的后备军，是未来参与生前预嘱的主要实践者，对病人临终生前预嘱文件的落实将产生较大的影响，因为他们的认同度和支持度将直接影响生前预嘱的推行效果，能够使临终病人的生命质量得到明显改善[7，16]。本调查旨在了解某高校护理学专业学生对生前预嘱的认知、态度现状，并分析其影响因素，为今后在生前预嘱相关方面的研究提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法，将某高校护理学专业大学一年级至大学四年级的252名学生作为研究对象。纳入标准：某高校护理学专业在校本科学生，知情同意且愿意配合者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 调查问卷包括两部分。①调查对象的一般资料：包括性别、年级和学历。②生前预嘱认知和态度问卷：根据选择与尊严网站[17]上有关居民对生前预嘱的认知情况的调查问卷以及查阅相关文献[18-19]自行修订而成，该问卷包含对生前预嘱的认知(6个条目)、对生前预嘱的态度(6个条目)、对死亡的认知态度(3个条目)，共3个维度15个条目。问卷Cronbach′s α系数为0.716，Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)值为0.909，邀请了5名专家对问卷内容效度进行评估，结果为0.89。

1.2.2 调查方法 选取了10名护生进行了预调查后再采用问卷星的方式进行正式调查。在调查之前告知被调查对象此次调查目的和注意事项，获得被调查者的同意，采取匿名形式，独立完成后提交。共收到255份调查问卷，其中有效问卷252份，有效回收率为98.8%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行统计分析，定性资料采用频数、百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，所有检验均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本次调查共有252名护生，男34人(13.5%)，女218人(86.5%)。学历：本科生192人(76.2%)，专升本60人(23.8%)。年级：大学一年级35人(13.9%)，大学二年级39人(15.5%)，大学三年级53人(21.0%)，大学四年级(包括专升本)125人(49.6%)。

2.2 护生对生前预嘱的认知现状 本研究结果显示，护生了解生前预嘱的比例不到50.0%；对于填写生前预嘱的最佳身体状况，有50.0%同学认为应该在年老体健时填写；对于临终决策，有93.3%的护生认为应由自己做决定；生前预嘱知识的获取途径，大多数护生主要通过电影电视、网络学习等方式获取，但护生最期待的生前预嘱知识获取途径却是课堂学习；关于推行生前预嘱最大阻力，认为思想观念不接受居多。见表1。

表1 护生对生前预嘱认知现状(n=252)

2.3 护生对生前预嘱的态度现状 本研究结果显示，分别有94.8%和93.3%的护生愿意签署和支持推广生前预嘱；对自己处于生命末期状态时有79.8%的护生选择不需要生命支持，而当家人处于生命末期状态时只有34.5%的护生选择放弃治疗。见表2。

表2 护生对生前预嘱态度现状(n=252)

2.4 不同特征护生对生前预嘱认知、态度的比较 本研究结果显示，不同性别、学历、年级、是否目睹过他人临终被抢救或死亡和是否愿意与他人谈论死亡的护生对生前预嘱的认知比较差异无统计学意义(P>0.05)；不同年级和是否愿意与他人谈论死亡的护生对生前预嘱的态度比较差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别、学历和是否目睹过他人临终被抢救或死亡的护生对生前预嘱的态度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同特征护生对生前预嘱认知、态度的比较(n=252) 单位：人(%)

2.5 护生是否愿意签署生前预嘱的理由 本研究结果显示，在愿意签署生前预嘱中相对较高的是自己有选择的权利，其次是希望减轻疾病的痛苦；而在不愿意签署生前预嘱中占比较高的是目前没有完整的法律支持。见表4。

表4 护生是否愿意签署生前预嘱的理由(n=252)

2.6 护生对死亡的认知和态度 252名护生中想象过自己临终情况的有175人(69.4%)；愿意与他人谈论死亡的有186人(73.8%)；目睹过他人临终被抢救或死亡的有187人(74.2%)。

3 讨论

3.1 护生对生前预嘱认知现状分析 本研究结果显示，有36.5%的护生对生前预嘱有了解，高于贾建业等[18]的调查结果(21.0%)与王小丽等[8]的调查结果(25.6%)。可能与最近几年随着媒体大力推广生前预嘱，越来越多的人愿意接受生前预嘱有关。因此，在生前预嘱的推广普及上还需要加大力度。护生对生前预嘱知识的获取途径从高到低依次是电影电视、网络学习、课堂学习、报纸期刊和临床实践，大多数护生主要还是从课堂以外的途径获取生前预嘱，而通过课堂学习和临床实践的占比不高，分别是45.7%和23.9%，因此，医学院校和实习医院在生前预嘱知识教育方面还有待于加强。关于临终决策，高达93.3%的护生认为应由自己决定，高于董晗等[19]的调查结果(70.2%)和贾建业等[18]的调查结果(51%)。这可能与随着社会文明程度的提高，人们的思想和价值观念也在不断的发生改变，整个社会越来越尊重个人的选择有关。在填写生前预嘱的最佳身体状况上，50.0%的护生选择年老体健，这与贾建业等[18]的调查结果(52%)基本一致。这可能与大多数护生认为年老体健时做出的决策比较正确，而在年轻体健时不太会去考虑这方面的事情，在身患重病时可能无能力或者有能力但做出的决策不一定正确有关。绝大多数护生认为推行生前预嘱的最大阻力是思想观念不接受，这可能和我国传统文化有关，在儒家思想的影响下死亡是人们比较忌讳的话题，因此病人及家属能否正确看待死亡可能直接影响他们对生前预嘱的态度和意愿[20]。欧美等发达国家普遍认可生前预嘱的重要意义，也相继出台了有关的立法条文[21-23]，并且被接受程度较高。据研究表明约有1/3的美国成年人完成了临终关怀预先指示[14]，而我国的生前预嘱则是最近十多年来才刚刚起步[24]，说明我国对生前预嘱知识的普及、宣传以及合法化任重而道远。虽然生前预嘱还存在着一些争议[5，11]，但它在提升病人死亡质量、减少医疗资源的浪费上有着重要意义[25]。

3.2 护生对生前预嘱的态度现状分析 本研究结果显示，94.8%的护生愿意填写生前预嘱，这与贾建业等[18-19]的调查结果基本一致；有93.3%的护生支持生前预嘱作为政策推广，与董晗等[19](仅39.3%)、贾建业等[18](仅44%)的调查结果相差较大，说明随着时代的发展，护生对生前预嘱的态度呈现越来越积极的状态。国内外研究也表明医护人员对于生前预嘱的态度更为积极[26-27]。因此，在医护人员中率先推广有利于生前预嘱的全民普及实施。当自己和家人如处于生命终末状态时79.8%的护生希望自己不需要生命支持治疗，但对家人选择放弃治疗的只有34.5%，这说明了由于传统思想的影响，导致我们在面对死亡、面对临终决策时本人意愿可能与家属意愿大相径庭，这也恰好突显了生前预嘱存在的必要性，一方面可以确保病人的价值观和医疗偏好得到了解和尊重[12]，另一方面还可以减轻家属做临终决策和临终照护的压力和愧疚感[28]。

本研究结果显示，护生愿意签署生前预嘱的理由以“自己有选择的权利”“希望减轻疾病的痛苦”相对较高，说明随着法律的普及、社会的进步，人们越来越尊重个人选择，更加注重自身感受，因此推行临终关怀、生前预嘱是顺应时代需要，具有必要性[13]；而不愿意签署生前预嘱的理由认为目前没有完整的法律支持居多，因此国家和政府应适时出台相关法律法规，完善生前预嘱的相关政策，以便个人能够充分行使其作为公民的权利，做出积极主动的决定[15]。

3.3 护生对死亡的认知和态度现状分析 调查显示，约70%的护生想象过自己的临终，超过70%的护生表示愿意与他人谈论临终和死亡并且目睹过他人临终被抢救或死亡，这些数据表明在相应的教育和引导下，新一代青年树立了越来越正确的生死观，减少了谈论死亡的忌讳和恐惧。护生作为未来临床护士队伍的储备军，其对于死亡的认知和态度会直接影响他们对临终病人及其家属的护理质量[29]。因此国家应加大力度普及临终医疗决策教育和宣传生前预嘱，教育管理部门多开设临终相关教育课程，拓宽教育途径，引导、培养学生树立正确的生命观，这些措施能使生前预嘱理念得到进一步推广[5-6]。

3.4 护生对生前预嘱认知、态度的影响因素分析 本研究结果显示，不同性别、学历、年级、是否目睹过他人临终被抢救或死亡和是否愿意与他人谈论死亡的护生对生前预嘱的认知比较差异无统计学意义(P>0.05)。可能与调查对象对生前预嘱认知水平整体相对较低，且对生前预嘱信息来源大多是通过课堂和临床实践以外的途径获得有关。不同性别的护生对生前预嘱的态度比较差异无统计学意义(P>0.05)。这与董晗等[19]的调查结果一致，但与林春燕等[9]的调查结果不一致。可能与我们调查的男生样本数量较少有关。不同性别、学历和是否目睹过他人临终被抢救或死亡的护生对生前预嘱的态度比较差异无统计学意义(P>0.05)。即不论男性女性、学历高低和是否目睹过他人临终被抢救或死亡，大多数调查对象对生前预嘱都是持积极态度，说明人们不仅看重优生，更注重优死，这是社会进步的表现，体现了整个社会的文明程度在不断提高。不同年级的护生对生前预嘱的态度比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中大学一年级和大学四年级的护生对生前预嘱的签署意愿较大学二年级和大学三年级低，这可能与大学一年级护生还未学习过临终护理相关知识，再加上年龄较小，从未考虑过临终和死亡相关话题有关，而大学四年级护生接受过临终关怀方面知识教育，又经历过近1年的临床实践，再加上年长些，经历更为丰富，对生前预嘱签署意愿有更多权衡和顾虑有关。此外，大学二年级、大学三年级的护生学习过一些临终护理相关知识，但还没有系统的临床实践经历，对事物的认知还处于懵懂状态，当知道生前预嘱具有一定积极作用时，倾向于愿意签署居多。是否愿意与他人谈论死亡话题的护生对生前预嘱的态度比较差异有统计学意义(P<0.05)，愿意与他人谈论死亡话题较不愿意的护生对生前预嘱签署态度更为积极。这与林春燕等[9]的调查结果一致，对死亡问题不避讳，愿意谈论死亡的学生会更认同生前预嘱。Dobbs等[30]研究显示对死亡持回避态度的老年病人更不愿意签署生前预嘱。

4 结论

本调查发现某高校护理学专业学生对生前预嘱的知晓率不高，但在了解生前预嘱后绝大多数调查对象对生前预嘱还是持积极态度。因此，国家应适时出台相关法律法规，同时医学院校应加强对医学生临终关怀方面的教育，可以通过开设生前预嘱方面的讲座,增加其对生前预嘱的认知，生前预嘱的普及和推广对改善临终病人的死亡质量和减少医疗资源浪费具有较大意义。