基于eCASH理念的镇静镇痛干预在ICU气管插管机械通气病人中的应用

王 敏，张 艳，钱小丽，管义祥

气管插管机械通气为重症监护室(ICU)临床上重症病人常用治疗方案，可为病人提供呼吸支持，为相关治疗提供条件。然而，ICU气管插管病人多处于制动、半制动状态，生理机能、气管功能均较差，且需携带较多管路，可致使病人身心舒适度降低，引发相关不良事件，致使ICU停留时间延长，增大不良预后风险[1]。因此，近年来临床上对ICU病人实施护理时，不断强调镇痛、镇静干预，而以往临床上多采用常规镇痛镇静方案，可在一定程度上改善病人舒适程度，但存在过度镇静、镇静不足的现象[2]。以病人和家属为中心的舒适化浅镇静(eCASH)理念于2016年由世界重症医学联盟主席Vincent及其团队提出，强调优先镇痛、最小化镇静原则与人文关怀，可进一步提升镇痛镇静治疗合理性与有效性[3]。我院2021年2月—2022年2月对ICU气管插管机械通气病人展开eCASH理念下镇痛镇静干预，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年2月—2022年2月我院ICU行气管插管机械通气的82例病人为研究对象。按随机数字表法分为对照组和观察组各41例。对照组：男22例，女19例；年龄25～56(40.50±8.57)岁；主要诊断为脓毒症13例，急性肺损伤10例，慢性阻塞性疾病急性加重6例，出血性休克5例，心源性休克4例，其他3例。观察组：男21例，女20例；年龄24～56(40.02±8.60)岁；主要诊断为脓毒症14例，急性肺损伤9例，慢性阻塞性疾病急性加重5例，出血性休克6例，心源性休克4例，其他3例。纳入标准：①年龄>18岁且<60岁；②入住ICU、机械通气、镇痛镇静治疗≥48 h；③经口气管插管；④本人或家属配合知情同意书签字。排除标准：①因精神、认知障碍等不可正常交流；②肝功能障碍；③入住ICU前四肢活动障碍；④每日唤醒禁忌证；⑤二次机械通气；⑥有镇痛、镇静药物过敏史。本研究通过了本院医学伦理会审批，编号：2021LC236。两组病人性别、年龄及主要诊断情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 护理中行常规镇静镇痛干预。4～6 h通过重症监护疼痛观察量表(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)对病人进行1次疼痛状态评估，评分≥3分时调整镇痛药物用量，维持CPOT评分为0～3分；2～4 h进行1次Richmond镇静量表(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)评分，调整镇静药物用量，维持RASS为3～4分。

1.2.2 观察组 行eCASH理念下的镇静镇痛干预。

1.2.2.1 组建 eCASH团队，进行早期联合干预 eCASH团队成员包括2名ICU主治医师、3名ICU责任护士、2名康复医生、1名ICU护士长，共同学习eCASH理念、ICU气管插管机械通气病人护理的相关知识。

1.2.2.2 优先镇痛 参照文献[4]予以两组CPOT评分，设置镇痛目标为0～2分，评分≥3分者立即通知医生，并遵医嘱予以瑞芬太尼镇痛，剂量为0.5～1.5 μg/(kg·h)，3 h进行1次疼痛评估，并对镇痛方案进行调整。

1.2.2.3 最小化镇静 以文献[5]为参照，除特定治疗需保持深镇静外，设置镇静目标为RASS评分0～2分，遵医嘱予以维持剂量的右美托咪定0.2～1.0 μg/(kg·h)，3 h进行1次镇静评估，动态调整镇静方案。

1.2.2.4 促进舒适 病人意识清楚、配合的情况下予以间断性约束，减轻过度约束产生的不适感，对气管插管固定器进行使用时于口唇周围敷用康惠尔透明敷料，对局部皮肤进行保护，使固定器对口周皮肤压迫减轻，每天帮助病人涂润唇膏，拔管后立即予以雾化，使病人气道舒适度提升。

1.2.2.5 人文护理 病人进入ICU后接诊护士与其家属展开交流，详细了解其既往精神状态、生活习惯等，以便于实施个体化护理，医护人员严格对噪声进行控制，避免不必要的床旁交流，夜间将不必要的灯光关闭，并对输液泵、监护仪等设备报警音量调节<40 dB，病人病情稳定后尽量于其觉醒后、睡前进行翻身、采血等操作，避免打扰病人睡眠。另外，病人病情不影响治疗的基础上允许家属探视，指导家属对病人进行梳洗、贴身衣物更换等简单生活护理，予以病人关节活动、四肢肌肉按摩，使病人感受到家属关怀，期间可在病人耳边播放音量<20 dB病人喜欢的音乐，使其获得安全感。

1.2.2.6 早期活动与功能锻炼 对病人病情进行评估，适宜功能锻炼者实施早期气道护理与肢体活动。气道护理：通过肺部听诊了解病人咳嗽反射、痰液形状后展开气道吸引、多频振动排痰、膨肺、气道雾化或滴药、有效呼吸与咳痰指导等。肢体活动：关节被动活动每次10～15 min，每天2次；肢体气压治疗每次20 min，每天2次；指导病人进行握拳、踝泵、上举上肢、下肢抬腿等主动活动，随后逐渐过渡至抗阻运动、离床活动。

1.3 观察指标 ①镇痛、镇静效果：干预前后通过CPOT、RASS评分评价两组病人镇痛、镇静效果。CPOT包括面部表情、肢体活动、肌张力、机械通气顺应性4个条目，各条目行0～2分计分，总分0～8分，得分越高表明疼痛越严重[6]。清醒平静计0分，嗜睡计1分，轻度镇静计2分，中度镇静计3分，深度镇静计4分，不能唤醒计5分[7]。②ICU治疗情况：统计两组丙泊酚、右美托咪定及瑞芬太尼用量，记录机械通气、ICU入住时间。③不良事件发生情况：统计两组谵妄、非计划拔管、呼吸机相关性肺炎、人机对抗等不良事件发生情况。④预后：干预前后通过急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)、日常生活能力(ADL)评价两组预后情况。APACHEⅡ评分介于0～71分，得分越高表明预后越差[8]。ADL通过改良巴氏指数(BI)评价，介于0～100分，得分越高表明恢复越好[9]。

2 结果

表1 两组病人干预前后CPOT、RASS评分比较 单位：分

表2 两组病人ICU治疗情况比较

表3 两组病人不良事件发生情况比较 单位：例(%)

表4 两组病人干预前后APACHEⅡ、ADL评分比较 单位：分

3 讨论

3.1 ICU气管插管机械通气镇痛与镇静需求 在自身疾病、ICU环境、隐匿性疼痛、担忧预后等因素影响下ICU气管插管机械通气病人处于应激环境中，可产生严重的无助、恐惧感，严重者甚至躁动挣扎，影响临床治疗的顺利实施[10-11]。因此，临床上对ICU气管插管机械通气病人实施干预时，不断强调镇痛、镇静方面的干预，通过予以合理的镇痛、镇静处理，可使病人疼痛与躯体不适感减轻、帮助病人进入睡眠状态，减轻其痛苦，降低机体代谢速度和耗氧量，减轻器官代谢负担[12]。然而，以往临床上多实施常规镇痛、镇静护理，存在镇静不足、过度镇静等现象，可致使不良事件发生的风险增大，增加病人痛苦。

3.2 eCASH理念下镇静镇痛干预在ICU气管插管机械通气病人中的应用效果 eCASH理念下的镇静镇痛干预强调在有效镇痛前提下实施联合镇静，维持病人于平静、舒适、配合的状态中，将其应用于ICU病人中可有效促进其躯体、心理功能改善[13]。本研究对ICU气管插管机械通气病人展开eCASH理念下的镇静镇痛干预，取得了良好效果，主要体现如下。

3.2.1 有助于达到良好镇痛、镇静效果，缩短ICU治疗时间 本研究结果显示，两组病人干预后CPOT评分降低且观察组低于对照组(P<0.05)；两组病人干预后RASS评分升高且差异有统计学意义(P<0.05)；观察组病人丙泊酚、右美托咪定及瑞芬太尼用量少于对照组，机械通气、ICU入住时间短于对照组(P<0.05)。与王桥生等[14]的研究结果相似。eCASH理念下的镇静镇痛干预通过对病人展开早期联合干预，ICU护士、医生、康复医生共同联动，可为病人提供更为专业、全面的护理服务；优先镇痛、最小化镇静合理调节镇痛、镇静药物使用，可达到良好的镇痛与镇静目标；促进舒适护理通过实施减轻过度约束、口唇周围敷用康惠尔透明敷料等措施，可使病人治疗过程中的生理不适感减轻；人文护理通过对病人展开安静环境创建、睡眠维护、家属探视等护理，可为病人提供心理支持，使其心理不适感减轻；早期活动与功能锻炼通过对病人展开气道护理、肢体活动干预，可使气道功能、肢体功能有效恢复。通过实施以上多方面的护理，可有效提升镇痛与镇静效果，使治疗过程中不必要的镇痛与镇静药物使用减少，促进病人康复，从而缩短机械通气及ICU治疗时间[15]。

3.2.2 有助于预防不良事件的发生 本研究结果显示，观察组病人不良事件发生率低于对照组(P<0.05)；观察组干预后APACHEⅡ评分低于对照组，ADL评分高于对照组(P<0.05)。与周丹等[16]的研究结果相似。ICU病人接受气管插管机械通气治疗期间，在疾病本身、治疗操作产生的刺激等影响下容易出现不良事件，可导致病人病情加重，影响其预后[17]。eCASH理念下的镇静镇痛干预在早期联合干预的基础上对病人展开优先镇痛，控制CPOT评分为0～2分，可减轻病人疼痛产生的不良刺激[18]；最小化镇静设置镇静目标为RASS评分0～2分，可改善因镇静导致的参与受限、肌张力限制等，为病人躯体早期活动提供可能[19]；促进舒适可有效减轻病人ICU治疗过程中的身心损伤；人文护理可为病人提供人文关怀，促进其身心恢复；早期活动与功能锻炼可使病人气道、肢体功能得到有效改善。对病人展开以上多方面的护理后病人处于适宜的镇痛、镇静状态中，可减少额外镇静剂使用，维持其自主神经功能于稳定状态中，避免交感神经过度活动引发的应激恢复时间延长，促进病人治疗适应性提升，从而降低不良事件发生率，促进病人预后有效改善[20-21]。

综上所述，在ICU气管插管机械通气病人中实施eCASH理念下的镇静镇痛干预可达到良好镇痛、镇静效果，减少镇痛、镇静药物用量，缩短机械通气及ICU治疗时间，降低不良事件发生率，改善病人预后。然而，此次研究存在样本量小、未纳入血清学客观性指标等局限，可能影响研究结论的准确性，后续需展开更大规模的研究，以更为客观地探讨ICU气管插管机械通气病人中实施eCASH理念下的镇静镇痛干预的临床价值。