老年髋关节置换病人术后谵妄的相关危险因素的Logistic回归分析

翟宇露，杨玉霞，陈艳菲

髋关节置换术是临床治疗髋关节病症的常用措施，但由于老年病人多合并不同基础疾病，对手术及麻醉耐受性较差，因此术后极易引发疼痛、谵妄等多种并发症[1]。相关研究表明，谵妄发病率为5%～61%[2]。谵妄临床症状主要表现为剧烈恐惧感、感知障碍、恐怖性幻觉等，不仅会延缓病人术后康复进程，加重医护人员工作负担，还会增加压疮、血栓等不良事件发生风险，威胁病人生命安全[3-5]。因此，临床应尽早明确老年髋关节置换术后谵妄的相关因素，并制定针对性防治措施，以降低术后谵妄发生风险，促进病人病情康复。本研究选取我院老年髋关节置换术后病人389例，旨在探讨术后谵妄的相关危险因素。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年9月—2021年10月我院接受髋关节置换病人389例为研究对象，按术后是否发生谵妄分为谵妄组(n=97)和非谵妄组(n=292)。本研究经我院伦理委员会审批通过。纳入标准：均已行髋关节置换术；年龄>60岁；病例资料完整；病人及近亲属知情，签署同意书。排除标准：伴有严重精神疾病；依从性差；凝血功能障碍；术前谵妄及意识混乱；伴有语言、听力障碍。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般资料问卷：自行设计，收集病人资料，包括心脏疾病、痴呆史、麻醉方式、年龄、高血压、酗酒史、性别、疾病类型、糖尿病、夜间平均睡眠时间、入院至手术时间、肺部疾病。②焦虑自评量表(SAS)[6]：共20个条目，满分0～100分，得分与焦虑程度呈正相关。其中得分<50分表示无焦虑倾向，50～59分表示轻度焦虑，60～69分表示中度焦虑，≥70分表示重度焦虑。③抑郁自评量表(SDS)[7]：满分0～100分，得分与抑郁程度呈正相关。其中<53分表示无抑郁倾向，53～62分表示轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁。④微型营养评估表(MNA)[8]：总分0～14分，其中0～10分代表营养不良，11～14分代表营养状态良好。

1.2.2 调查方法 术后向病人发放一般资料问卷、SAS量表、SDS量表、MNA评估表，讲述本次调查的目的及意义，介绍问卷、量表填写方法，承诺本研究所有资料均遵循保密原则，确保保密性及匿名性，问卷由研究对象自主如实填写。本次共发放问卷及量表1 572份，有效回收1 556份，有效回收率98.98%。

1.2.3 谵妄判定标准 以意识模糊评估量表(CAM)[9]进行评估，该量表包括4个项目：①注意力不集中；②意识水平改变；③急性发病和病情波动性变化；④思维混乱。同时满足①③，并合并②④中任意一项即可判定为术后谵妄。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析，定性资料采用例数、百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，通过Logistic进行多因素回归分析老年髋关节置换病人术后谵妄的相关影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年髋关节置换病人术后谵妄单因素分析 两组性别、糖尿病、酗酒史、肺部疾病、焦虑、心脏疾病、抑郁、高血压、夜间平均睡眠时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组年龄、痴呆史、疾病类型、入院至手术时间、麻醉方式、营养障碍比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 老年髋关节置换病人术后谵妄单因素分析 单位：例(%)

2.2 老年髋关节置换病人术后谵妄多因素Logistics回归分析 以术后发生谵妄为因变量，以年龄、痴呆史、骨折类型、入院至手术时间、麻醉方式、营养障碍为自变量。变量赋值见表2。应用多因素Logistic回归方程分析，结果显示，有痴呆史、股骨颈骨折、入院至手术时间≥3 d、营养障碍、全身麻醉、年龄≥75岁是老年髋关节置换术后发生谵妄的危险因素。见表3。

表2 变量赋值情况

表3 老年髋关节置换病人术后谵妄多因素Logistics回归分析

3 讨论

3.1 老年髋关节置换术后谵妄现状分析 高志祥等[10]在其研究结果中指出老年髋关节置换病人术后谵妄发生率为26.30%。本研究结果显示，389例老年髋关节置换病人中，97例出现术后谵妄，发生率为24.94%，表明术后谵妄发生风险较高。而术后谵妄可增加术后跌倒风险，加重病人意识、肢体功能障碍，且相关研究指出，发生术后谵妄会延长住院时间，且病死率更高[11-14]。目前，术后谵妄发生机制尚未明确，因此分析术后谵妄相关因素，并据此实施针对性护理措施，对预防谵妄发生、促进病情改善具有重要意义。

3.2 老年髋关节置换病人术后谵妄的相关危险因素 ①高志祥等[10]在其研究中对365例老年髋关节置换病人进行回顾性分析发现，术后谵妄组年龄为(72.49±4.84)岁，高于非谵妄组的(68.32±4.89)岁(P<0.05)，表明老年是术后谵妄的高危因素。本研究进一步研究发现，年龄≥75岁是术后谵妄发生的危险因素(P<0.05)。其原因在于：高龄病人生理躯体功能呈退行性改变，脑组织发生变化，中枢神经系统功能减弱，各器官功能及补偿代谢能力不断衰退，从而更易发生脑缺血状况，脑内生化代谢异常，则可引发谵妄[15-16]。②入院至手术时间≥3 d容易发生术后谵妄(P<0.05)。主要由于入院至手术时间越长，病人各脏器功能及补偿代谢能力越弱，对手术、麻醉耐受度越低，且术后在失血、创伤的作用下，更易并发谵妄[17]。③本研究结果显示，全身麻醉术后谵妄发生率是局部麻醉的5.248倍。主要在于全身麻醉多采用麻醉性镇痛药物、镇静催眠类药物、抗胆碱能药物等，可诱导术后谵妄发生[18]。叶杨等[19]研究中表明全身麻醉是术后谵妄发生的危险因素。刘沛等[20]在其研究结果中显示全身麻醉病人发生术后谵妄的风险是局部麻醉的29倍左右。因此，进一步证实全身麻醉与术后谵妄发生情况密切相关。④目前，临床针对营养状况与术后谵妄发生风险的相关性研究较少，但李涛等[21]研究结果显示约有48%的营养不良病人术后会发生谵妄，本研究结果也表明营养不良病人术后谵妄发生率为67.01%，提示营养不良病人术后谵妄发生风险较高，因此本研究创新性探讨营养障碍与术后谵妄发生风险的关系，结果显示营养不良为术后谵妄的危险因素，且营养不良病人术后谵妄发生率是营养良好病人的3.216倍。原因在于营养状况可反映机体生理储备能力，而生理储备能力弱会导致机体抵抗应激的能力下降，因此更易引发谵妄。⑤本研究结果还显示，股骨颈骨折、有痴呆史是术后谵妄的危险因素(P<0.05)，且有痴呆史术后谵妄发病率是无痴呆史的2.882倍，股骨颈骨折术后谵妄发生风险是股骨颈缺血坏死的3.867倍。

3.3 护理措施 护理人员应于术前对病人疾病类型、年龄、麻醉方式、痴呆史等状况全面进行评估，并对高龄、有痴呆史、股骨颈骨折、全身麻醉病人加强术后观察，如护理人员可增加此类病人的查房次数、术后谵妄评定法(CAM)评估，并添加家属微信，告知病人家属术后谵妄的临床表现，嘱其一旦发现异常情况可通过微信等形式及时告知护理人员。其次应于病人入院后向其讲解手术治疗的重要性，告知手术注意事项，列举成功案例，以取得病人信任及配合，同时可通过医护一体化协作模式，明确任务分工，提高工作效率，以最大程度缩短病人入院至手术时间。此外，术后应对病人营养状况加强评估，针对营养不良者，由院内营养师依据病人病情程度、饮食爱好等为其制定针对性营养方案，并由护理人员监督病人落实，以及时纠正病人营养状态，避免发生术后谵妄。

综上所述，老年髋关节置换病人出现术后谵妄与年龄、痴呆史、麻醉方式、疾病类型、营养障碍、入院至手术时间等多种因素相关，临床可根据以上因素对病人进行早期干预，制订针对性护理方案，以降低术后谵妄发生风险。此外，本研究样本量较小，临床还需多中心、多渠道取样，以做进一步研究。