气管切开术后不同类型气管套管的并发症及处理策略

刘芳芳 黄 铄 方佳宇 黄 晶 李 双 周绪红

武汉大学中南医院耳鼻咽喉⁃头颈外科 湖北 武汉 430071

气管切开术是临床常见的外科手术，其主要目的是维持呼吸道通气功能，确保人体组织器官的血氧供应［1］。气管切开术后根据病因不同需置入不同类型的气管套管，即带气囊的气管套管和常规气管套管。气管切开术后不论应用哪种气管套管，都可出现因手术精细程度及呼吸道管理不善而出现的呼吸困难等相关并发症。本文统计武汉大学中南医院2018年1月—2021年3月气管切开病例1 125例，回顾分析气管切开术后相关并发症，并对并发症预防及处理进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年1月—2021年3月气管切开病例1 125例患者，其中男性675例，女性450例，男女比例1∶1.5，年龄最小19岁、最大93岁，中位年龄60.5岁。

1.2 方法将气管切开1 125例患者分为：常规组（应用常规套管组）900例与气囊组（应用带气囊的气管套管）225例两组，对两组患者分别统计气管切开术后主要相关并发症：呼吸困难、出血、皮下气肿、气管⁃食管瘘、拔管困难等。其中气管切开术后呼吸困难的分别统计主要病因，包括气管套管内痂皮阻塞、气管及支气管分泌物阻塞、气管套管位置异常及拔管困难等。

1.3 统计学处理应用卡方检验或Fisher 精确检验用于两组间分类型变量的比较，其结果以例数和百分比［例（%）］表示。所有统计学处理均使用SPSS 24.0 统计软件进行，双侧P<0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症分别统计两组气管切开术后常见并发症呼吸困难、出血、皮下气肿、伤口感染、气管⁃食管瘘、拔管困难的病例，结果见表1。结果显示：呼吸困难发生率、出血、皮下及纵隔气肿、气管⁃食管瘘发生率两组间无统计学差异，拔管困难发生率气囊组高于常规组。

表1 两组气管切开术后并发症[例(%)]

2.2 两组患者呼吸困难的病因统计呼吸困难是气管切开术后最常见的并发症，其主要病因见表2。

表2 气管切开术后呼吸困难病因[例(%)]

结果显示：痂皮阻塞两组间无统计学差异，脱管及下呼吸道梗阻发生率气囊组明显高于常规组。

3 讨论

3.1 气管切开的目的是维持气道通气，主要应用于急慢性上呼吸道阻塞、自主呼吸消失需辅助呼吸支持者、颈部大手术预防性气管切开及下呼吸道分泌物潴留等患者［1⁃3］。因病因不同气管切开术后应用的气管套管选择不同。需呼吸机辅助呼吸患者必须应用带气囊气管套管，应用经皮扩张气管切开技术，只能应用带气囊的气管套管［4］。另外对于预防性气管切开可能存在出血患者，也会用带气囊的气管套管，主要是利用气囊能够密闭气管套管与气管空间的间隙，防止分泌物及血液进入呼吸道。常规气管套管用于开放式气管切开并有自主呼吸的患者。

3.2 呼吸道阻塞是气管切开术后最常见的并发症，其总发生率为8.6%。气管切开术后呼吸道阻塞轻者表现为呼吸急促，严重时则出现呼吸困难，呼吸机支持者则表现为血氧饱和度下降。呼吸道阻塞主要原因主要有三种：①气管套管内痂皮阻塞；②下呼吸道分泌物潴留影响通气功能，主要见于辅助呼吸的套囊组［4］；③气管套管异位及脱管，多见于套囊组，主要原因为套囊组多为意识不清楚的患者［1，3，4］。预防措施有：一是勤于巡视病房，及时观察气管套管情况，及时清理呼吸道分泌物，保持通畅；二是加强气道湿化，对于带气囊气管套管患者或者呼吸机支持者可使用人工鼻防止痂皮形成；三是对于常规气管套管应勤洗内套管，对于带气囊气管套管因每周更换一次。一旦发现呼吸道再梗阻应立即采取清理痂皮或者呼吸道分泌物，其阻塞症状可得到缓解；阻塞严重时，常规气管套管可立即拔出内套管，即可缓解症状。气囊组可在内镜下协助清理痂皮，必要时可拔出气管套管，重新置入新的气管套管［5，6］。拔出气管套管前需要评估气管造口瘘道是否形成，备好气管切开包，预防气管套管导入困难的应急处理。

3.3 创口出血为气管切开术后第2 大并发症，可表现为创面渗血或咳血。出血的主要病因是气管切开创伤所致，也有因凝血功能障碍及感染而出血［1⁃3］。经皮扩张快速气管切开时与穿刺对甲状腺峡部损伤及穿刺针损伤气管后壁引起出血；常规气管切开创口较大，伤口易出血渗血［4］。气管切开术后出血的止血方法有：手术创面渗血通过在气管套管周围填塞碘仿纱条进行止即可，活动性小血管出血可用双极电凝器进行止血，少数情况下需要缝扎止血。亦有报道无名动脉受损大出血导致死亡［2］。本组1例患者，由于气管造口位置过低，带气囊套管远端压迫气管侧壁坏死引起无名动脉损伤大出血，经开胸行无名动脉损伤修补止血获得成功。

3.4 皮下气肿及纵隔气肿发生率常规组高于气囊组。用于辅助呼吸气囊套管时，不会发生皮下气肿及纵隔气肿，非辅助呼吸时，气囊在不充气状态下可以出现皮下气肿。常规气管套管由于术中分离气管前筋膜过多及颈部皮肤缝合紧密而出现皮下气肿甚至纵隔气肿。对于皮下气肿及纵隔气肿拆开皮肤缝线，皮下积气可以让其自行吸收，严重的可以在皮下插入20 mL 射器针放气即可［1，2］。

3.5 气管⁃食管瘘主要原因是气管套管过粗或气囊套管中气囊压力过大或时间过长压迫气管后呈现出黏膜组织坏死而出现，极少数情况下气管切开过程损伤气管后壁及食管前壁导致［6］。预防措施：需精细手术，避免气管后壁损伤，选择适合气管套管，保持适当气管套管气囊压力，同时定时进行气囊放气，保持气管套管合适置入的位置，避免远端对气管的压迫。一旦诊断气管⁃食管瘘，患者应立即禁食，鼻饲饮食及抗生素药物治疗。

3.6 气管切开术后在去除病因后绝大多数病例均可顺利拔管。少数出现拔管困难，其主要原因是气管狭窄，其次为气管切开位置过高。气管狭窄病因包括气管造口周围的肉芽增生甚至瘢痕形成及气管前壁气管环塌陷。对于肉芽增生甚至瘢痕形成的患者可以在内镜下应用激光或等离子切除；而对于气管环前壁塌陷有两种方法处理：一是内镜下切除塌陷的气管壁，或者从气管造口处松解塌陷的气管壁并复位，即可顺利拔管［7⁃9］。

综上所述，气管切开术后并发症临床常见，绝大多数经过早期发现立即进行处理均可达到满意效果，少数发现及处理不及时，可造成严重并发症甚至死亡［2］。因此气管切开术后，必须严格规范执行气管切开术的操作及术后完善规范管理，及时发现并发症的早期症状，正确处理气管切开术后并发症，保证患者能顺利康复。