老年急性胆囊炎患者血清hs-CRP、IL-15与Hp 感染的关系及其预测Hp 感染的价值

蔡柳燕 季茜茜 李恒杰

浙江省人民医院 杭州医学院附属医院急诊重症中心，浙江杭州 310000

急性胆囊炎临床常见，分为结石与非结石亚型，超过95%的患者是由胆囊结石梗阻继发细菌感染引起，又称作急性结石性胆囊炎[1]。幽门螺杆菌（Helicobac-ter pylori，Hp）作为消化性溃疡、慢性胃炎主要病因已得到证实，其可定植于消化道黏膜介导炎症反应，诱导胃炎、胃黏膜相关淋巴瘤、胃癌等疾病的发生[2-3]。Hp 虽为消化道条件致病菌，但可经Oddi 括约肌逆行进入胆囊或胆管，刺激胆囊黏膜诱导持续炎症反应[4]。自首例报道肝外胆道检出Hp DNA 后，Hp 感染与胆道疾病的关系引起临床广泛关注[5]。有文献指出，Hp感染可诱导胆囊癌发生，且与胆囊结石形成有关[6]。但Hp 感染是否为急性胆囊炎发病的诱因相关报道尚少见。本研究拟采集急性胆囊炎患者血清、胆囊黏膜及胆汁标本，检测Hp 感染情况，并测定Hp 感染与未感染急性胆囊炎患者血清急性时相反应相关炎症因子高敏C 反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、白细胞介素-15（interleukin-15，IL-15）水平的差异，通过受试者操作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线分析其预测Hp 感染的价值，以期为急性胆囊炎Hp 感染的诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2017 年4 月至2019 年5 月浙江省人民医院收治的100 例老年急性胆囊炎患者的临床资料。纳入标准：年龄≥60 岁；满足急性胆囊炎诊断标准[7]；经影像学证实胆管扩张或狭窄、结石等；伴实验室炎症反应指标上升，肝功能异常；有不同程度腹部压痛感，集中于右、中上腹；发病48 h 内就诊；行腹腔镜胆囊切除术；完整采集血清、胆囊黏膜及胆汁标本；临床资料完整。排除标准：重要脏器器质性功能障碍；严重脑血管疾病；严重精神疾病；胆囊坏疽穿孔；慢性胆囊炎；Hp 检查前1 周服用质子泵抑制剂、抗Hp 药物及抗菌药物治疗。100 例老年急性胆囊炎患者中男46 例，女54 例；年龄60～78 岁，平均（68.86±5.11）岁；体重指数（body mass index，BMI）为11.6～37.1 kg/m2，平均（24.00±4.48）kg/m2；血常规提示白细胞（white blood cell，WBC）计数增高93 例。

1.2 研究方法

1.2.1 Hp 感染检测 使用13C 尿素呼气试验检测患者Hp感染情况，口服13C 尿素胶囊前后取呼气样本12C/13C比值，呼气后与呼气前比值差＞4 则视为Hp 阳性[8]。

1.2.2 胆囊黏膜胃上皮化生情况 术中切除胆囊后取3 cm×3 cm 胆囊黏膜置无菌管内液氮速冻，透射电镜下观察胆囊上皮细胞超微结构，即胆囊黏膜胃上皮化生情况[9]。

1.2.3 血清炎症因子检测 术前1 d 采集经肘正中静脉血标本3 ml，低温保存待测。采用乳胶免疫比浊法测定血清hs-CRP 水平，试剂盒购于深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司（货号：105-000504-00）；采用酶联免疫吸附试验测定IL-15 水平，试剂盒购于上海帛科生物技术有限公司（货号：BK-E64407），严格按照实际使用说明操作。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验；ROC 曲线分析hs-CRP、IL-15 预测急性胆囊炎Hp感染的价值，Hp 阳性率、hs-CRP、IL-15 的关系采用Spearman 秩相关。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性胆囊炎患者Hp 感染检测结果

100 例急性胆囊炎13C 尿素呼气试验检测Hp 阳性53 例，阳性率为53.00%。按Hp 感染情况分为感染组（53 例）与非感染组（47 例）。感染组中男25 例，女28 例；年龄60～78 岁，平均（68.30±5.15）岁；BMI 11.6～37.1 kg/m2，平均（23.95±4.99）kg/m2；WBC 计数增高50 例。非感染组男21 例，女26 例；年龄60～78 岁，平均（69.49±5.04）岁；BMI 14.3～32.1 kg/m2，平均（24.06±3.88）kg/m2；WBC 计数增高43 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组血清hs-CRP、IL-15 水平比较

感染组血清hs-CRP、IL-15 水平均高于非感染组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血清hs-CRP、IL-15 水平比较（）

表1 两组血清hs-CRP、IL-15 水平比较（）

注 hs-CRP：高敏C 反应蛋白；IL-15：白细胞介素-15

2.3 两组胆囊黏膜胃上皮化生情况

如图1 所示，急性胆囊炎胆囊黏膜上皮呈明显柱状上皮细胞细腻，染色呈中性黏液特点，见明显黏膜上皮细胞化生；光镜下见胆囊黏膜上皮细胞减少，变性，伴炎症细胞浸润，细胞膜不同程度破坏，细胞间隙增大，连接松弛，伴线粒体扩张。感染组胆囊黏膜胃上皮化生率高于非感染组（P＜0.05），见表2。

表2 两组胆囊黏膜胃上皮化生情况比较[例（%）]

图1 急性胆囊炎胆囊黏膜胃上皮化生特点

2.4 Hp 阳性率、hs-CRP、IL-15 的相关性分析

相关性分析显示，Hp 阳性率与hs-CRP、IL-15 呈正相关（r=0.694、0.677，P＜0.05）；hs-CRP 与IL-15呈正相关（r=0.686，P＜0.05）。

2.5 血清hs-CRP、IL-15 预测急性胆囊炎Hp 感染的诊断价值

hs-CRP 预测急性胆囊炎Hp 感染的截断值为65.61 mg/L，曲线下面积为0.835，灵敏度、特异度分别为84.91%、91.49%；IL-15 预测急性胆囊炎Hp 感染时截断值为29.80 ng/L，曲线下面积为0.874，灵敏度、特异度分别为88.68%、93.62%；两者联合预测急性胆囊炎Hp 感染时曲线下面积为0.870，灵敏度、特异度分别为75.47%、95.74%。见图2、表3。

图2 hs-CRP、IL-15 及其联合预测老年急性胆囊炎Hp 感染的ROC 曲线

表3 血清hs-CRP、IL-15 预测急性胆囊炎Hp 感染的诊断价值

3 讨论

急性胆囊炎属常见急腹症，发病率仅次于急性阑尾炎，大部分均为急性结石性胆囊炎[10]。胆囊结石病因复杂，过饱、成核缺陷、胆汁释放过多、胆囊收缩能力下降均为胆石形成的前提[11-12]。但目前对胆囊收缩力降低引起胆囊排空障碍的机制尚不明确。近年来越来越多证据显示，胆囊壁感染与之相关[13-15]。解剖研究发现，胆囊与胃源自相同内胚层，组织结构基本类似，黏膜表面均存在黏液层[16]，推测胆道疾病与胃部疾病的发生可能存在共同病机。Hamrah 等[17]对胆囊结石患者胆囊黏膜上皮细胞特点进行观察发现，大部分伴上皮细胞化生。本研究支撑该结论，推测胆囊炎或可能与胃病发生存在相同诱因。

既往研究认为，慢性胃炎伴Hp 感染患者胃上皮化生率较高，该观点认为胃上皮化生为Hp 定植奠定了有利的微环境[18]。本研究发现急性胆囊炎患者同样存在较高的Hp 感染率，且伴Hp 感染患者胆囊黏膜上皮胃化生比例高达77.36%。提示急性胆囊炎患者胆囊黏膜上皮细胞胃化生与Hp 感染存在紧密联系。通过电镜发现，Hp 感染患者胆囊黏膜上皮细胞完整性遭到破坏，伴线粒体肿胀。提示Hp 感染可能与胆囊炎症有关，可能为诱导胆囊炎的重要病因。推测原因可能为：Hp 感染后导致Hp 主要毒力相关因子细胞毒素相关蛋白、空泡毒素释放增多，介导炎症反应，导致细胞上皮功能受损，进一步诱导胆管上皮细胞增殖，导致胆管上皮细胞发育异常或产生化生作用，诱导胆囊炎发病[19]；同时Hp 胆囊黏膜定植可加重胆囊局部炎症反应，或可能促成炎症向癌症转化[20]；此外，Hp 感染介导尿素酶激活，间接诱导机体T 细胞依赖性免疫应答，导致炎症激活[21]。另外，Hp 含鞭毛、黏附分子，在高黏液环境内具备较高的定植及移行能力，结合以往十二指肠溃疡患者Hp 感染率极高的结论[22]，推测Hp 可能通过Oddis 括约肌途径逆行造成胆道感染。

hs-CRP、IL-15 均属急性时相反应蛋白，前者已被证实与微生物机体侵犯、组织炎症刺激密切有关[23-24]；后者则由活化单核-巨噬细胞、成纤维细胞及表皮细胞等多种细胞因子分泌，可诱导B 细胞增殖及分化，刺激T 细胞及自然杀伤细胞增殖，在免疫细胞激活及调控、B 细胞活化及炎症反应中均有关键作用[25]。本研究结果显示，急性胆囊炎伴Hp 感染患者血清hs-CRP、IL-15 水平明显高于非Hp 感染患者，推测Hp 可能通过介导炎症及免疫反应等途径诱导胆囊黏膜上皮细胞炎症损伤。分析机制可能为：Hp 感染后热休克蛋白、尿素酶、酯酶等分泌增多，激活胆囊黏膜局部上皮细胞及血管内皮细胞释放大量IL-15、hs-CRP 等炎症因子，趋化单核细胞、淋巴细胞黏附，聚集于Hp 感染部位，诱导T 细胞分化，进一步强化单核巨噬细胞及自然杀伤细胞对靶细胞的杀伤作用，加重Hp 感染局部炎症反应，造成细胞受损[26-27]。推测Hp 感染可能加重了急性胆囊炎患者机体炎症的反应程度。另外，本研究结果显示，炎症因子hs-CRP、IL-15 与Hp 感染率均有较高的相关性，且对急性胆囊炎Hp 感染的发生有较高的预测价值。提示Hp 感染可能加重胆囊炎症，与炎症进展存在一定关联。

综上，老年急性胆囊炎Hp 感染率较高，且Hp 感染可能是加重急性胆囊炎患者机体炎症反应的相关原因，Hp 感染后患者hs-CRP、IL-15 等炎症介质释放增多，且与胆囊黏膜细胞胃上皮化生存在紧密关联，可能为胆囊炎病机研究的新方向。且通过检测hs-CRP、IL-15 对胆囊炎合并Hp 感染有较高的预测价值，或可作为急性胆囊炎患者Hp 感染初筛的辅助依据。但本研究仅初步探讨Hp 与老年急性胆囊炎发生的关系，对其具体影响机制尚待进一步展开体内外研究论证。