肾俞穴与肾位置关系的影像学研究

胡锦波，王顺梅，石文韬，段芃嫄，王 斌

(大理大学，云南 大理 671003)

肾俞穴(BL23)位于第2腰椎棘突下，后正中线旁开1.5寸处，是临床常用穴位。

严振国[1]通过标本解剖研究，认为肾俞穴深面为腹后壁，与肝、肾等器官相邻近，故不宜深刺。邵水金等[2]认为肾俞穴若向外斜刺过深，可刺中肾，出现腰痛和尿血。

以往对肾俞穴与肾相邻近的认识，主要基于尸体标本的传统解剖学，而活体的情况如何还缺少实证数据。本研究应用磁共振成像技术，采集肾俞穴水平断面影像，相当于肾俞穴直刺的平面，观察左肾及右肾的显示情况，以此了解肾俞穴与肾的位置关系，提高对肾俞穴与肾相邻近的认识，为避免针刺损伤肾提供依据。

1 资料和方法

1.1 测试对象

160位成年志愿者，男性80例，女性80例，年龄20～43岁。健康，无脊柱侧弯、脊柱畸形等影响测试结果的疾病。记录性别、年龄、身高、体重及两肩胛骨脊柱缘最近间距。志愿者签署知情同意书，项目研究通过大理大学医学伦理委员会审查。

1.2 磁共振扫描

使用 GE1.5T磁共振扫描仪。预扫描腰椎矢状面，厚度4 mm，层间距1 mm，FOV300 mm×300 mm，翻转90/T10，NEX2.0，TR3000/TE113。通过矢状面确定第2腰椎棘突，在棘突下进行水平断面扫描，厚度4 mm，层间距1 mm，FOV300 mm×300 mm，翻转90/T10，NEX2.0，TR3000/TE125。见图1～4。

1.3 确定肾俞穴位置

肾俞位于第2腰椎棘突下，后正中线旁开1.5寸处。1.5寸的数值确定，根据两肩胛骨脊柱缘最近点的距离，即骨度法中的6寸，换算出后正中线旁开1.5寸的实际数值，然后使用影像测量定位并标识。见图1～4箭头所指处。

1.4 肾位置分析

在采集到的160例志愿者肾俞穴水平断面图像上，逐一观察左右肾的显示情况，按未见双肾、仅见右肾、可见双肾和仅见左肾4种情况进行记录。见图1～4。

1.4.1 未见双肾 表明双肾的下端未达肾俞穴平面，肾位于肾俞穴水平断面上方，即针刺直刺时的平面上方。见图1。示意图见图5-a，该志愿者为女性，23岁，身高155 cm，体质量50 kg。

1.4.2 仅见右肾 表明右肾下端达到肾俞穴平面，左肾下端在肾俞平面上方。见图2。示意图见图5-b，该志愿者为男性，24岁，身高168 cm，体质量47.3 kg。

1.4.3 可见双肾 表明双肾的下端均达肾俞穴平面。见图3。示意图见图5-c，该志愿者为女性，25岁，身高152 cm，体质量51 kg。

1.4.4 仅见左肾 表明左肾下端达到肾俞穴平面，而右肾端下未达肾俞平面。见图4。示意图见图5-d，该志愿者为男性，21岁，身高173 cm，体质量76 kg。

1.5 体质量指数(BMI)

以体质量指数(BMI)作为衡量体型胖瘦程度的依据。体质量指数(BMI)采用的标准为[3]，BMI<18.5为体质量过轻，18.5≤BMI<24为体重正常，24≤BMI<28为超重，BMI≥28为肥胖。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 肾俞穴平面肾的显示情况

在肾俞水平断面图像上，观察肾的显示情况，按未见双肾、仅见右肾、可见双肾和仅见左肾4种情况进行统计。见表1。肾位置情况构成比，男、女之间比较，差异无统计学意义(n=160，χ2=5.712，P>0.05)。

表1 肾俞与肾位置关系的观察结果

2.2 肾位置与体型的关系

肾俞穴平面肾位置情况与体型的关系观察统计结果见表2。对样本量较多的超重组、正常组进行比较，两组间差异无统计学意义(n=133，χ2=3.627，P>0.05)。

表2 肾位置与体型关系的观察统计结果

2.3 肾的形态大小

从肾俞水平断面上肾的显示情况，可以观察到不同个体的肾的大小、轴向等不尽一致。图2，右肾大小约5.4 cm×4.1 cm；图3，右肾大小约3.8 cm×2.2 cm,左肾大小约4.0 cm×2.7 cm；图4，左肾大小约3.1 cm×2.2 cm。

2.4 肾俞到肾的直线距离

依据影像的比例尺，可以测量肾俞穴体表点到肾表面的最短直线距离。图2，右肾俞到右肾约5 cm；图3，右肾俞到右肾约5.8 cm，左肾俞到左肾约5.2 cm；图4，左肾俞到左肾约9.3 cm。不同个体存在差异。

3 讨论

在正常解剖情况下，肾位于肾俞穴水平断面上方，肾的下端未达肾俞直刺时的平面。肾的正常解剖，左肾上端平第11胸椎体下缘，下端平第2～3腰椎间盘，右肾上端平第12胸椎体上缘，下端平第3腰椎椎体上缘[4],即右肾下端稍低于左肾下端。肾俞穴所在的第2腰椎棘突下缘的水平断面，约平对第3腰椎体的中上部,见图1，双肾的下端未达该平面，在观察的160例中，有62例，占38.75%，属于这类情况。

肾位置并非固定一致，存在解剖变异的情况，且受体位、呼吸等因素的影响。胡兴宇等[5]观测成年尸体125例与活体123例，观察两肾上极与下极同椎骨位置的对应关系，结论为左肾在多数人高于右肾，但有25%的人右肾比左肾高；在生活状态肾的位置、大小与在尸体上所见存在差异；肾在三维空间的3个轴上均有倾斜。朱志超[6]应用超声点追踪及连续动态显示技术，检测肾脏在不同体位及不同呼吸深度下的空间位置变化情况。兰永树等[7]认为肾脏的正常位置主要依赖于肾筋膜、肾周脂肪囊、邻近器官、肾血管、腹膜及腹压得以维持，任何原因导致上述某一因素发生改变，都可能导致肾脏位置的改变，肾的位置会受体位、体型和呼吸等因素的影响。袁小旭等[8]从CT影像资料测量仰、俯卧位下肾与结肠的解剖位置变化和相对位移，发现俯卧位时，左侧肾、结肠向腹侧明显移位，右侧肾、结肠由于肝脏的阻挡，向腹侧移位不明显。

从160例的观察结果可以看出，肾俞穴平面的肾位置情况，按比例高低顺序是：未见双肾(38.75%)、仅见右肾(35.63%)、可见双肾(21.88%)和仅见左肾(3.75%)。从现有数据而言，肾位置下端的高低，男女之间比较，差异无统计学意义，体型正常、超重比较差异亦无统计学意义。

肾的解剖，《黄帝内经》中明言肾在腰部[9]，《素问·脉要精微论》云:“腰者肾之府。”《灵枢·背腧》曰:“肾俞在十四椎之间。”关于肾脏的数量[10]，《难经·四十二难》指出：“肾有两枚，重一斤一两。”

肾俞穴邻近肾，深刺时有损伤肾的风险。《刺禁论》云：“刺中肾，六日死。”提示了刺中内脏的后果很严重，甚至直接危害生命[11]。张仁[12]分析了公开发表的针刺意外文献312篇，其中肾损伤2篇，发生例数3例。高宇等[13]认为肾俞穴解剖深层毗邻肾脏以及腰动静脉，邻近肝脏、脾脏，针刺过深或角度不当可能致动静脉出血或肾脏损伤。

肾位于肾俞穴的外上方，在肾位置正常的情况下，肾下端未达肾俞穴水平断面，肾俞穴直刺过深不会刺及肾，如本观察160例患者，未见双肾62例，占38.75%，约占4成。但肾位置存在解剖变异，变化情况多见，肾下端达肾俞穴水平断面的几率极高，160例中仅见右肾57例(35.63%)、可见双肾35例(21.88%)和仅见左肾6例(3.75%)，合计61.25%，约占6成。按单侧计算，肾俞穴平面显示右肾92例(57.5%)，左肾41例(25.63%)。因此,肾俞穴针刺时应谨慎，不宜深入腹腔，以避免损伤肾。肾俞穴向外上方深刺时，更易伤及肾。伤及右肾的可能性比左肾更大。

综上所述，本研究利用现代影像技术，对健康成年人肾俞穴与肾邻近关系作了实际测量，初步明确肾俞穴与肾位置的关系。但儿童、老年人等不同年龄的情况需要进一步研究，肾俞穴到肾的距离、角度等问题也需要进一步研究，同时本研究观察肾俞穴平面肾的显示情况，只能说明肾下端是否下降到肾俞穴平面，尚不能说明下降的程度。通过本研究有助于明确肾俞穴的解剖特点，提高对肾俞穴与肾相邻近的认识，有助于更好地提示针刺风险，避免针刺损伤肾。