从干针的兴起论针刺手法的重要性

宋思敏,刘阳阳,郭永明,郭 义△,王益民

(1.天津中医药大学,天津 301617；2.天津中医药大学实验针灸学研究中心,天津 300193)

触发点干针(Trigger point dry needling)，简称干针[1-2]，是使用实心或者空心皮下针，刺入身体的肌肉筋膜组织，达到缓解局部肌肉、肌腱、筋膜与神经等疼痛的物理疗法。主要流行于以欧美地区为代表的西方国家。近年来，干针疗法发展迅速，并在世界范围内被广泛应用，这引发了众多学者和从业人士对干针及与针刺关系的关注和激烈讨论[3]。干针疗法似针刺，但又非针刺，是将针刺入肌肉筋膜，不讲经脉穴位、不做手法，直接刺入即可达到治疗目的。干针刺激不论经脉穴位，针刺痛处，此与针刺临床使用“阿是穴”刺激相似，但是干针刺激不做手法，这是与传统针刺最主要的差别，因此许多学者认为干针疗法引起了去针灸趋势，对针刺疗法的传承和发展都造成了很大的不良影响。本研究论述了干针的起源、兴起，并与中医传统针刺进行比较，进一步从干针的应用提出针刺手法在针刺操作及针灸发展中的重要作用，以期针灸学者和从业人员能更多地重视、应用和研究针刺手法，从而能更好地传承和发展针灸。

1 干针的概念及起源

干针萌芽于20世纪40年代，Brav等[4]提出注射局麻药、吗啡产生的止痛效应为何能够比直接服用止痛药的作用时间更持久的疑问，并系统观察了62例患者，分成注射局麻药组、注射0.9%氯化钠溶液组和不注射任何液体的单纯刺入组，发现3种干预手段的镇痛效果并无明显差异。1947年，Paulett[5]对25例腰痛患者采用同样的3种干预方法观察镇痛疗效，结果发现，将注射针头刺入疼痛部位的肌层，使注射针头向多个方向穿插就能有效地缓解腰痛，与是否注射药物无直接联系。为了区别是否注射药液的针刺，研究者采用了“湿针(wet needling)”“干针(dry needling)”的描述，湿针即刺入并注射药液，干针则是刺入但不注射药液，这可能是“干针”一词在医学文献中的最早出现。可见干针是相对于湿针，作为对照组的一种刺激方法而出现的[6]。1979年Lewit K[7]发现准确刺激触发点是干针起效的重要因素，不注射药物仅单纯使用针进行刺激，也会产生较好的疗效。1999年，Simons等学者在著作《Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual》中[8]明确提出干针的概念，干针疗法开始逐渐被认识和使用。

2 干针的兴起

从20世纪末期开始，止痛药在美国的使用比例不断增加，每年均有数万人因过度服用止痛药物导致死亡。因此，美国迫切需要一个非药物止痛的替代疗法，而干针的出现恰恰为庞大的忍受疼痛相关疾病侵扰的患者群体提供了易于接受的有效治疗方案，一时间，关于“干针”的临床研究与报道迅速增长，干针逐渐被越来越多的人认识和使用。除美国外，在英国、澳大利亚等地区，止痛药的使用率也非常高，同时副作用也非常明显，因此干针疗法在美国取得良好的效果后，便迅速在这些地区推广开来。随着干针疗法的不断推广，越来越多的学者开始对干针疗法进行研究，发现在许多疼痛类疾病中，干针疗法均能取得很好的疗效。由于西方法律对针刺资格的约束，2015年美国爆发了干针与中医针灸之间的立法之争，引发争议的原因是理疗师应用“干针”被针灸界认为是绕过法律而变相实施针灸[9]。自此，“干针”与针灸的争议在世界各国针灸界中引发了强烈反应。虽然最终中医针灸在这次立法之争中取得了胜利，但在美国仍有几十个州通过了非针灸师可应用干针疗法开展医疗活动的管理条例，这造成了针灸病人的流失，使国外针灸从业人员面临着从业困难的窘境。在这一时期，大量干针相关的研究文献相继被刊出，干针的应用和研究更加普遍。

笔者在中国知网中以“干针”为主题词，在Pubmed数据库中以“dry needle” OR“dry needling”为主题词，检索并搜集了中国知网及Pubmed数据库中自建库至2021年6月的相关文献。通过对文献的分析，初步评估干针的应用情况。此次检索中共检索到文献1 006篇，排除综述、经验报道、动物实验和干预方法不是以“干针”为主的试验及诊断不明确者，最终纳入文献447篇。从文献发表量来看，自干针概念出现后(1999年)，其文献量处于平稳增长状态，2015年，干针可被非针灸师应用后，文献量迅速增长，说明此时期干针的应用也迅速增多,见图1。此外，对文献中涉及的疾病进行整理分析，发现干针治疗疾病的范围也逐步得到扩展，干针治疗的疾病最初为肌筋膜疼痛综合征，随着研究的增多，干针在周围神经病变[10]、疤痕[11-12]、癫痫发作[13]和耳鸣[14]等症中也得到了应用。干针治疗病症的种类和文献量总结见表1(仅列举文献量前十的病症)。程颖等[15]的分析表明2019年以后，颈痛和头痛研究所占的比重明显上升，但肌筋膜综合征仍然是运用干针治疗的最主要疾病。

表1 干针治疗疾病的种类和文献频次

3 干针与传统针刺的比较

干针与传统针刺既有相关性又存在差异，此处主要从理论依据、针具使用、刺激部位、适应症及操作方法等方面进行了比较。见表2。

表2 干针与针刺疗法的比较

3.1 理论依据

干针的理论依据是激痛点理论，是基于解剖学、病理生理学、诊断学及神经科学等现代西方医学知识体系发展起来的。而传统针刺疗法是在中医整体理论、辨病辨证、四诊合参、经络腧穴及经筋学说思想的指导下，选用恰当腧穴，实施补、泻、刺或灸等不同方式的治疗，才能够充分发挥针灸的最佳疗效[16]。有学者认为干针是中国古代经筋刺法的一种，是一种去经络化的针灸[17-18]。干针与针刺疗法在理论上具有交叉点，传统针刺疗法的指导理论较干针更为复杂和全面。

3.2 针具使用

干针最初使用的是空心针，以注射器针头较为多见，针体较粗、损伤较大。后来出现皮下针或直径比一般针灸针粗的实心针。而传统针刺使用的针具十分丰富，根据病位和病性的不同，可选取毫针、镵针、圆针、锋针、鍉针及铍针等不同针具。干针使用的针具与毫针或针刀较为相似，但毫针一般较细，对机体产生的疼痛感及伤害相对较少，其疗效并不亚于干针。可见在针具的使用方面，针刺疗法所采用的针具更加多样，更能够满足不同疾病的需求。

3.3 刺激部位

干针刺激部位为局部的激痛点，多位于肌腹中央、肌肉附着骨骼处或肌肉与肌腱交界处。在实际操作中，常选取单个或少数几个点作为刺激部位。其位置因人而异，面积通常<1 cm2。有学者分析激痛点的位置、分布规律及临床特点多与阿是穴基本一致[19-22]，因此部分学者甚至主张将激痛点归于阿是穴的范畴[23]。而传统针刺疗法的刺激部位包括经穴、经外奇穴和阿是穴等，选穴方法既有局部取穴又有远端取穴，根据不同疾病通常选择多个配穴与主穴联合使用，可见针刺的刺激部位不只局限于病变局部。

3.4 适应症

干针的优势病种相对集中，以肌肉骨骼和肌筋膜为主，经过多年的实践和发展，其治疗范围逐渐扩大到神经系统疾病[24]，但其治疗疾病类别仍相对局限。而这些疾病均属于中医的痛症、痹证以及经络病的范畴。而针灸疾病谱较为全面，可基本涵盖“干针”疾病谱。除用于治疗各种痛症以外，针刺也被广泛地应用于各系统疾病的治疗中，根据杜元灏《现代针灸疾病谱》中所述，针灸病症数量可达到461种，占人类病症8300种的5.55%[25]，其中包括西医病338种，西医症状73种，中医病症50种。针灸病谱主要集中在肌肉骨骼和结缔组织系统、神经系统、消化系统、泌尿生殖系统、眼和附属器、精神和行为障碍、皮肤和皮下组织疾病等[26]。且针刺不仅能够发挥局部治疗效应，还具有远端效应和整体调节作用。

3.5 操作方法

干针治疗一般可分为深刺(约皮下5～10 mm)和浅刺(约皮下10～40 mm)[15]，引发患者肌肉收缩反应后立即出针，一般不予留针[27-28]或仅停留短时间(30 s～3 min)后拔除。如未起到缓解疼痛的作用，则重复2～3次操作。而传统针刺形式多样，以手针为主，必要时可配合电针、激光针等。针刺前必先诊脉，辨证选穴。针刺时双手各司其职、施术者与受试者精神集中。刺法根据疾病深浅可选择直针刺、毛刺、半刺、浮刺、扬刺、短刺、输刺、官刺、合谷刺、恢刺和关刺等，刺入后行适宜的针刺手法，如捻转、提插、烧山火及透天凉等。多在得气后留针30 min左右。出针时根据补泻要求按闭或不按闭针孔。

4 从干针兴起论针刺手法的重要性

干针与针刺疗法不论在理论、工具、刺激部位还是适应症等方面均有高度相似性，可认为干针是针刺的一部分。二者之间的差异主要表现在刺激部位和操作手法上。干针的针刺部位类似于针刺中的阿是穴，在中医临床中也常被运用，因此二者最大的差异在于是否应用手法。

针刺手法是针灸的灵魂，是针刺操作的重要环节，也是影响针刺疗效的关键因素之一。早在我国古代《灵枢·九针十二原》中已云：“言不可治者，未得其术也”，反映了针刺手法在针刺起效中的重要性。正如清代李守先《针灸易学》[29]提到：“先少学针灸，或止之曰穴难，不知难不在穴，在手法耳。明于穴而手法不明，终身不医一病。”现代研究也表明，运用针刺手法取得的疗效显著优于单纯针刺不行手法，如Gun Ho Kim等[30]通过注射福尔马林造成大鼠疼痛模型，并比较了在足三里针刺不行手法、行提插手法及行捻转手法对大鼠镇痛效应的影响，发现捻转手法和提插手法均能提高镇痛效应。此外，在临床研究中，运用复杂针刺手法往往能够取得更好的疗效，如黄聪敏等[31]运用烧山火复式手法治疗脾胃虚弱型肠易激综合征导致的腹泻，发现烧山火手法的疗效显著优于单纯提插补法。另有研究者[32]对比了苍龟探穴针法和平补平泻法对陈旧性踝关节扭伤的治疗作用，证实探穴针法对陈旧性踝关节扭伤的治疗作用更佳。针刺手法的应用对于引发针感、进一步提高疗效也具有重要意义[33]。陆寿康在《针刺手法百家集成》[34]中详细记载了130种针刺手法共480个法式，不同针刺手法刺激量不同，所获得的针刺效应也不相同，可见针刺手法的选择是取得临床疗效的重要因素。

然而，针刺手法的研究和应用尚存在一些问题。首先，针刺手法自古以来多以口传心授的方式相传，对于不同手法多以定性描述为主，缺乏客观量化，导致针刺手法的学习常常是“心中易了，指下难明”，所以如何客观量化手法参数成为了针刺手法研究中的一个关键问题。有学者研制了针刺手法参数测定仪，可以在仪器上实时显示针刺手法的频率、幅度和强度等，帮助学习针刺手法[35]。但这种仪器的针刺对象是感应器而非人体，其针感体验、阻力等参数与人体存在一定差异，今后若能开发一些在针刺人体的同时能同步监测针刺参数的仪器，可能对针刺手法的客观显示和学习起到更多的帮助。其二，临床应用中虽已发现应用不同手法能够治疗不同疾病，且即便同一疾病，刺激量不同，产生的效应也存在差异，但这只是一些散在的临床报道，针刺手法的应用规律仍不明确。究竟什么病症应当使用怎样的手法，给予多大刺激量才能取得更好的疗效，这些问题仍未得到回答，针刺手法缺乏具有实践价值的应用指南，这也限制了针刺手法的临床应用。因此，针刺手法的效应规律有待进一步研究。其三，针刺手法的作用机制有待进一步揭示。不同针刺手法产生不同的针刺效应，这并非偶然的结果。通过研究针刺手法的作用机制，揭示针刺手法应用的科学基础，有利于论证针刺手法效应的必然性和科学性，从而使针刺手法获得更广泛的认可，促进针刺手法的传承、应用和发展。

5 结语

复杂多样的针刺操作是经过历史的考验，在临床应用中能够切实提高疗效，具有很高的研究价值。早在《黄帝内经》中就言明“刺之要，气至而有效”，而针刺手法正式获得“气至”的关键。现代研究也已表明针刺手法在疗效产生中发挥了重要作用。针刺手法是针刺与干针的最大不同之处，然而针刺手法的研究尚未得到应有的重视，研究内容较为单一。尤其是在外文文献中，对针刺手法的提及更是少之又少，这也是很多研究中针灸与安慰针在疗效上未见显著差异的重要原因之一。为了应对干针兴起所带来的挑战，进一步发展针刺疗法，加强对针刺手法的重视和研究十分必要，具有很大的研究价值和前景。今后可从针刺手法客观化、针刺作用规律及机制等多方面进一步阐释针刺手法应用的科学性，创新针刺手法理论，规范针刺操作，以提高针刺应用水平，促进针刺疗法的传承和发展。