苍龟探穴联合针刺运动疗法治疗肩周炎临床研究

孙冬颖,侯建鹏,冯亚兰,魏 来△

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

肩周炎,临床表现为肩部关节的疼痛,同时多伴有肩关节活动受限，中后期可见肌肉粘连或废用性肌萎缩,甚者关节僵硬、肘臂不能举动，严重影响患者日常生活(如穿衣、梳头)、夜间睡眠[1]。据统计[2]我国该病的发病率为5.00%～8.79%,多发生在50岁左右的中老年,故又称为五十肩，女性多于男性(约3:1),右肩多于左肩[3]。多在1～2年自愈，但仍有约60%的患者不能恢复到正常水平[4]。研究表明过度劳累和肩部肌肉超负荷是导致肩周炎疾病的主要原因，易受寒冷天气影响[5],主要原因是由肩关节囊及关节周围软组织发生的一种范围较广的慢性无菌性炎症反应[6]。西医治疗主要有口服消炎镇痛药、关节松解术和激素封闭治疗等，起效慢且镇痛作用短暂，不能根本松解关节粘连，药物副作用较多，停药后易复发[7-8]。中医药对肩周炎的治疗有独特的优势,苍龟探穴手法是明代医家徐凤“飞经走气”四法之一,有“过关过节催运气”之功效，在治疗肩周炎方面可有效缓解疼痛、肌肉粘连和痉挛等症状[9]。本试验突出特点是研究苍龟探穴联合针刺运动疗法治疗肩周炎的临床疗效并且观察血清炎症因子水平，以便为临床提供疗效显著的治疗手段，减轻患者早期痛苦和恢复后期肩关节功能活动。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部60例患者来自2020年4月—2021年4月黑龙江中医药大学附属第一医院骨伤科门诊及住院的肩周炎患者，其中男性36例，女性24例；年龄18～65岁；病程1～2 d。根据就诊先后顺序将以上病例采用数字单双数法分为治疗组30例及对照组30例。两组间患者性别、年龄、病程、损伤程度、扭伤类型及VAS评分等经统计学比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《实用骨内科学》标准[10]：肩关节周围伴有持续性疼痛、肩关节功能障碍、肩部旋转及上举外展功能受限，结合X线检查结果确诊。

1.2.2 中医诊断标准 参照国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准》[11]：①好发年龄在50岁左右；②多为慢性发病，有明显的慢性劳损、感受风寒或外伤史；③肩部疼痛以夜间更甚，较少肿胀，肩关节活动受限，甚至肩臂肌肉萎缩；④体征为肩关节周围明显压痛，肩关节外展、外旋、后伸和后背等动作受限，影响脱衣、梳头和洗脸等。

1.3 纳入与排除、剔除和脱落标准

1.3.1 纳入标准 ①符合中西医诊断标准者；②符合年龄18～65岁；③治疗前未服用无抗炎、激素和放化疗等治疗史等治疗方法；④自愿参与试验并签署知情同意书者；⑤经X线片排除颈椎间盘突出、肩关节结核病等情况。

1.3.2 排除标准 ①不符合纳入标准者；②有骨结核、骨坏死和骨肿瘤等器质性病变者；③风湿性及类风湿性关节炎者；④经影像学检查，肩关节骨折或脱位,或肌肉、肌腹和韧带有完全断裂者，关节无法活动；⑤患侧皮肤感染及其他皮肤病等；⑥治疗期间同时服用镇痛药物等干扰本试验者；⑦合并有其他严重心、肺疾病或血液系统疾病者及患精神病者等。

1.3.3 剔除标准 ①不符合纳入标准者;②未能严格遵循本研究方案，发现期间服用药物或者采用其他治疗方法者;③患者治疗期间再次关节肿胀加重合并感染者;④治疗期间因晕针或者痛觉过敏不能耐受针灸者。

1.3.4 脱落标准 ①受试者依从性差，不能配合试验方案进行治疗者;②中途因意外等各种原因而失联者。

1.4 治疗方法

治疗前准备：患者取卧位，选用一次性无菌针灸针(华佗牌),规格为0.30 mm×40 mm;选穴(参照第5版《针灸学》):肩髃、肩贞和臂臑;使用75%酒精常规消毒。

1.4.1 对照组 肩髃、肩贞和臂臑消毒后均直刺35 mm，得气后留针30 min后出针。

1.4.2 治疗组 对以上穴位消毒后予直刺进针，针至50 mm, 采取提插手法, 待患者感受到酸、麻和胀后, 将针从深部退至皮下, 以三进一退手法先上后下、先左而右的顺序斜刺进针, 得气后迅速将针退至浅层，嘱患者缓慢、主动运动疼痛的肩关节。当患肩运动过程中遇到痛点或关节受限时再次行针，以疼痛或关节活动受限症状有所改善且行针强度患者能够耐受为度。当关节运动到最大幅度时，嘱患者适当保持5 s左右，以增强治疗效果。留针30 min后拔针。嘱患者注意休息，饮食清淡避免剧烈运动。

1.4.3 疗程 7 d为1个疗程，4周后观察疗效。

1.5 观察指标

1.5.1 肩周炎疼痛评分 疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)评定:0分为无疼痛;3分以下有轻微疼痛,能忍受;4～6分疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7～10分疼痛强烈,难以忍受,影响食欲和睡眠[12]。

1.5.2 Neer评分系统 Neer评分系统包括关节疼痛、功能和关节活动度等项目，分值分别为35分、30分和25分，总分为90分，分值越高代表越占据优势。

1.5.3 中医证候积分 关节疼痛、关节活动度和功能障碍均为0～4分，根据患者症状程度进行累计加分[13]。

1.5.4 实验室检查 清晨采取两组患者的空腹静脉血5 mL,3 000 r/min离心15 min，分离血清,采用免疫投射比浊法测定C反应蛋白含量，采用四甲基偶氮唑蓝比色法测定IL-6。

1.5.5 临床疗效评定标准 疗效判定标准参考《中医病证诊断疗效标准》[13]中有关肩周炎的疗效评标准。根据临床症状(疼痛、肌肉痉挛、压痛和功能障碍)进行评估。①痊愈：经过治疗后，疼痛、肌肉痉挛、压痛和功能障碍症状基本消失，肩关节功能完全恢复正常；②显效：肩关节隐痛或基本不痛，肩关节功能正常或接近正常；③有效：疼痛相对较强，压痛范围仍较为广泛，肩关节功能受限程度有所好转，发展到关节僵硬、举臂托物等动作较困难；④无效：上述典型特征仍未改善或出现加重。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较

治疗前两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。经4个疗程后，两组VAS评分均降低，两组治疗前后差异具有统计学意义(P<0.01)。治疗组与对照组VAS疗后比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组VAS评分比较

2.2 两组治疗前后Neer评分系统各评分比较

治疗前两组疼痛、功能、关节活动度及总分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。经4个疗程后，两组疼痛、功能、关节活动度及Neer总分评分均显著提高，差异具有统计学意义(P<0.05);治疗组疼痛、功能、关节活动度及Neer总分好于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组Neer总分及疼痛、功能和关节活动度评分比较

2.3 两组治疗前后中医证候积分比较

治疗前两组中医证候积分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。在4个疗程治疗后，两组中医证候积分均较治疗前明显减小，差异具有统计学意义(P<0.01)。治疗后比较，治疗组中医证候较对照组明显改善，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组中医证候积分比较

2.4 两组治疗前后炎症因子比较

治疗前两组血清CPR、IL-6差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。在4个疗程治疗后，两组血清CPR、IL-6含量均较治疗前明显减少，差异具有统计学意义(P<0.01)。治疗后比较，治疗组炎症因子较对照组明显减少，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 两组治疗前后炎症因子水平比较

2.5 两组临床疗效比较

在4个疗程治疗后，经Mann-Whitney Test,治疗组临床总有效率93.3%,明显好于对照组的86.7%(P<0.05)。见表6。

表6 两组治疗后临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

肩周炎属中医“筋痹”范畴，又称为“漏肩风”，在《素问·痿论》篇中提出:“宗筋主束骨而利关节也”，讲述筋脉具有约束关节作用。《素问·痹论》曰:“痹，在于筋则屈不伸”，及《黄帝内经》曰:“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”认为痹证与因外感风寒湿邪密切相关，寒性凝滞，则筋脉拘急;湿邪重浊、留滞肩胛则肩部疼痛沉重。此外，中医认为人体以气血为本，日久瘀滞经络、筋脉拘急, 进而导致疼痛及功能障碍。现代医学发现肩周炎病机复杂，与成纤维细胞增生、反射性交感神经营养缺乏和基质金属蛋白酶降低等有关[14]。早期病理改变[15]是指肱二头肌腱、关节囊、喙肩韧带、滑囊等组织发生退行性改变，释放出IL-6、CRP等炎性因子，参与机体炎症反应，加重组织炎性损伤，引起局部肿胀、疼痛和纤维化,造成关节粘连，肩关节活动受限[16]。针灸[17]在治疗肩周炎方面疗效确切，针刺通过“闸门控制学说”机制，提高痛阈，加快炎性介质消散，从而发挥行气散瘀、消肿止痛的功效[18-19]。

苍龟探穴源自《金针赋》所述“苍龟探穴,如入土之象,一退三进,钻剔四方”,直刺深层待得气后，缓慢退至皮下,然后迅速按照向前后左右4个方向依次斜刺进针,最后退至浅层。“探”有“探寻”之意；“钻”，进入；“剔”，“分解骨肉”，“钻”法可有效扩大针灸的刺激面积,“剔”法则有效增加对针灸部位的刺激强度，通过四周探刺，不断寻找经痹点，以疏通局部经络气血，扩散针感，催运经气，使气至病所[20-21]。通过多层次多方向的针刺，可松解粘连、滑利关节[22]。赵国文[23]认为,“苍龟探穴”针法可提高局部血管通透性,加速代谢和修复损伤的软组织，促进微循环重建，缓解疼痛。

针刺运动疗法最早见于《灵枢》，系古代针刺和导引术的结合，现代医家认为针刺静留针过程配合主动运动的一种“针刺”及“运动”的动静结合治疗方法[24]。临床研究表明[25]其镇痛机制为运动引起的传入信息激活脊髓上位中枢发放下行冲动信号,加强下行抑制作用,从而发挥镇痛作用。除此，针刺运动可解除肌肉痉挛,使肌纤维主动收缩, 改善病理组织粘连程度，加速代谢肩关节扭伤后的水肿、瘀血的吸收和消散[24]。

本研究结果显示治疗后两组患者VAS评分、中医证候积分、血清炎症因子均较治疗前显著改善(P<0.01)，Neer积分较疗前明显提高(P<0.05)，并且治疗组很明显优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.01)；治疗组总有效率93.3%高于对照组的86.7%(P<0.05)。总而言之，通过苍龟探穴联合针刺运动疗法治疗肩周炎可极大地减轻水肿和疼痛，改善局部肩关节炎症反应，发挥较好的镇痛作用。

肩周炎是骨伤科常见病，但由于各种原因失治而致病情逐渐加重，后期形成肌萎缩，关节活动严重受限，给患者带来了严重的困扰。本研究苍龟探穴联合针刺运动疗法能够明显提高临床疗效，有效缓解患者早期水肿和疼痛等症状。但治疗期间密切观察患者滞针、晕针等不良反应，是否合并感染、发热等情况，肩周活动度受限者进行针刺运动疗法时以患者最大耐受程度为准，不可强行运动。本研究样本量相对较少，观察周期相对较短，仍需进行大样本、多中心的研究，为苍龟探穴联合针刺运动疗法治疗肩周炎提供参考。