浮针再灌注治疗肝肾阴虚型老年性干眼症的临床研究

蔡国锋，徐 珂，高子茵，马兴武，崔亚男，吴珍琦，薛佳欣，何 雪，张 瑞，孙嘉鸿，冯宇飞

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001; 2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

干眼症是当前发病率较高的眼科疾病，指诸多因素引发泪液质、量和动力学异常,导致泪膜稳态下降及眼表炎症，以目涩、流泪与灼热感等眼部不适及视觉功能障碍为主症[1]。高龄、女性、过多用眼与环境污染等诸多因素可提高干眼症的发生风险。当下，视频软件盛行，加之疫情因素，人们工作、学习逐渐转入线上，使得干眼症患病率不断攀升，且有低龄化趋势。据研究，干眼症患病率受诊断标准及人口、体质等因素影响，研究汇总发现其发病率范围约5%～50%[2]。我国干眼症患病率达6.1%～52.4%[3]，已成为影响国民生活质量的关键因素，具有重要研究意义。干眼症患病率与年龄呈正相关，老年人是干眼症的主要受众，且老年人多为肝肾阴虚型，治疗老年性干眼症，或能提高老年人幸福感。干眼症治疗多以人工眼泪为主，然而该法作用有限，其中防腐剂等又会加重眼表炎症，缺乏长期治疗效果。针灸施治干眼症，自古有之。现今，经过诸多临床研究已验明其疗效可靠性。笔者采用浮针联合再灌注治疗肝肾阴虚型干眼症患者，并与玻璃酸钠滴眼液干预做对照，汇总中医证候及泪膜破裂时间(BUT)等客观指标，分析其整体疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2021年9月—2022年3月于黑龙江中医药大学附属第二医院、黑龙江中医药大学附属第二医院哈南分院眼科门诊就诊的60例(120眼)肝肾阴虚型老年性干眼症患者为研究对象(年龄≥60岁)，采用随机数字表法均分成对照组、治疗组，各30人(60眼)。两组患者性别、年龄等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 干眼症患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 借鉴中华医学会2013版《干眼症临床诊疗专家共识》[4]：主观症状为眼部干涩感、不适感、烧灼感、异物感、疲惫感与视力波动等中的1项，又泪膜破裂时间(Break-up time，BUT)≤5 s，或者泪液分泌试验(Schirmer Ⅰtest，SⅠT)≤5 mm/5 min，可诊断“干眼症”。

1.2.2 中医诊断标准 参考《中医眼科学》[5]肝肾阴虚型白涩症诊断。主症包括：①目珠干涩无泽；②白睛微红；③畏光；④久视疲劳；⑤神疲乏力，头晕目眩。次症包括：①多梦；②腰膝酸软；③口舌干燥；④头晕耳鸣；⑤失眠。舌脉象：①舌红，苔薄；②脉细。3项主症+任意2项次症，综合舌象及脉象即可诊断。

1.3 纳入标准

①与干眼症西医及中医肝肾阴虚型诊断标准相符；②双侧胸锁乳突肌上段出现病理性既往紧张；③年龄≥60岁；④入组前停用其他干预干眼症的治疗举措>1周；⑤若患高血压、糖尿病和抑郁症等病，但不影响干眼症玻璃酸钠滴眼液、浮针再灌注治疗；⑥患者自愿参与本研究且签署知情同意书。

1.4 排除标准

①凡不符上述诊断、纳入标准者；②不遵守治疗要求者；③合并循环、神经和血液系统等危及生命重症者；④糖尿病、精神类疾病等需要持续用药可致泪液减少者；⑤其他原因不能接受浮针再灌注、玻璃酸钠滴眼液治疗者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 浮针疗法 取一次性中号浮针(南京派福医学科技有限公司)。患者取坐位，医者以拇、示、中和无名指指腹，循按胸锁乳突肌，探取进针点。进针点：胸锁乳突肌进针点，取天突穴下3 cm，向上刺入；颧髎穴下3 cm，针尖朝向眼部刺入。进针方法：左手固定进针点，以右手持针，以15°为进针方向，快速刺透皮下组织，后使针体放平，入浅筋膜层3.5 cm，后针尖退出软管并固定。扫散方法：以进针点为圆心，持针座行扇形扫散，扫散动作要轻柔、缓慢和有节律，避免引起酸、麻和胀等不适感。扫散频率为100次/min，持续时间为10 s。

2.1.2 再灌注手法 ①胸锁乳突肌再灌注：嘱患者行坐位，向对侧转头，并联合做抗阻运动10 s，后放松；②眼周肌肉再灌注：取坐位，使患者用力闭眼10 s后睁眼。再灌注活动需联合扫散同步进行，每次再灌注间隔2 min，重复2次，避免过犹不及，引发肌肉牵伤。

2.1.3 留针及疗程 取出针芯，将针柄固定，针留置6 h，每周针灸2次，4周为1个疗程。

2.2 对照组

给予玻璃酸钠滴眼液(国药准字522H00304)滴眼治疗，1滴/次，5次/ d，4周为1个疗程。方法:先用棉签擦拭眼睛多余分泌物，以免冲淡眼药浓度，眼睛向上注视，用棉签或者消毒后的手指向下拉下眼睑，滴入一滴眼药水，提起上眼睑轻轻覆盖眼球。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 中医证候积分 肝肾阴虚型干眼症，中医症状分级借鉴《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]拟定。①目睛干涩:没有记0分，偶觉干涩记1分，频觉干涩不爽记2分，一直干涩难忍记3分；②白睛红赤:没有记0分，白睛微红记1分，白睛红赤记2分，白睛赤肿记3分；③畏光:无记0分，畏光欲眯眼记1分，畏光眯眼记2分，畏光闭眼记3分;④视物疲劳:无记0分，易疲记1分，视物可持续时间明显变短记2分，眼睑时时欲闭、不能看视记3分；⑤腰膝酸软:无记0分，腰酸隐痛、喜捶按记1分，腰酸膝软、不任重物记2分，腰酸难耐、膝软不欲行走记3分；⑥耳鸣眩晕:无记0分，眩晕阵作、轻度耳鸣记1分，持续性眩晕、耳鸣重听记2分，眼花、眩晕、耳鸣不止和听力减退记3分。

3.1.2 泪膜破裂时间(BUT) 以生理盐水将荧光素钠眼科泪液测试纸(津械准字 20172200300)润湿，涂于眼睑膜囊内，使患者瞬目数次，继而睁眼，以苏州KJ5SE型裂隙灯钴蓝光，记下泪膜第1个干斑显现时间，测3次，后取均值。BUT>10 s为常值，≤10 s提示泪膜稳定性异常。

3.1.3 泪液分泌试验(SⅠT) 在眼部非表面麻醉状态下，取一泪液滤纸(津械准字 20172200301)，于头部5 mm处反折，置下眼睑结膜囊中外1/3交界点，闭眼5 min，取出滤纸条，测其被泪液浸湿的长度，长度>10 mm为正常；5～10 mm为泪液减少；<5 mm为泪液缺乏。

3.1.4 角膜荧光素染色(Flourescein staining，FL) 荧光素钠眼科泪液测试纸以生理盐水润湿后，涂于眼睑膜囊内，令患者瞬目数次，于苏州KJ5SE型裂隙灯下，观察角膜染色情况，分角膜成4个象限，各象限若无染色点，记0分;染色点<5个，记1分;染色点6～10个，记2分;染色点>10个，记3分。

3.2 疗效评定标准

据尼莫地平法[7]计算，疗效指数=[(治疗前中医证候总分-治疗后中医证候总分)]/治疗前中医证候总分×100%。以疗效指数为基础划分为显效、有效和无效3级。①显效： 95%>疗效指数≥70%，中医症状、体征改善显著；②有效：疗效指数70%>疗效指数≥30%，中医症状、体征均见好转；③无效：疗效指数<30%，中医症状、体征均无显著改善或加重。

3.3 统计学处理

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为96.67%(29/30)，对照组86.67%(26/30)，两组数据比较差异有统计学意义(P<0.05),可见治疗组较对照组疗效更佳。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 干预前，比较治疗组、对照组中医证候积分，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后第1个月，两组患者中医证候积分较治疗前均有下降，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组中医证候积分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后第3个月，治疗组中医证候积分与治疗后第1个月比较，差异无统计学意义(P>0.05)，对照组治疗后第3个月中医证候积分高于第1个月，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组中医证候积分比较

3.4.3 两组患者治疗前后BUT比较 两组干预前BUT比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后第1个月，两组患者BUT较治疗前延长,差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组BUT长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后第3个月，治疗组BUT较治疗后第1个月，差异无统计学意义(P>0.05)，对照组疗后第3个月BUT分低于第1个月,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后BUT比较

3.4.4 两组患者治疗前后SⅠT比较 治疗前两组患者SⅠT比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后第1个月，两组患者SⅠT较治疗前延长(P<0.05)，且治疗组SⅠT长于对照组(P<0.05)。治疗后第3个月，治疗组SⅠT与治疗后第1个月比较，差异无统计学意义(P>0.05)，对照组治疗后第3个月SⅠT分低于第1个月(P<0.05)。见表5。

表5 治疗前后SⅠT比较

3.4.5 两组患者治疗前后角膜FL评分比较 两组患者治疗前FL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后第1个月，两组患者FL较治疗前均有所下降(P<0.05)，且治疗组FL优于对照组(P<0.05)。治疗后第3个月，治疗组FL与治疗后第1个月相比，差异无统计学意义(P>0.05)，对照组治疗后第3个月SⅠT分高于第1个月(P<0.05)。见表6。

表6 两组治疗前后FL评分比较

4 讨论

干眼症是以泪膜稳态失衡为主要特征并伴眼部不适的疾病[8]，其危险因素众多，病机复杂，目前尚未完全阐明，可能由泪液高渗状态、眼表炎症反应和性激素水平波动等作用产生，老年人干眼症患病率更高。该病临床痊愈率不高，影响老年生活幸福感，甚至可导致心理疾患[9]。

古医籍中，干眼症又名“白涩症”“干涩眼花症”等。《龙树菩萨眼论·目涩候》首次记载该病“其液竭者则目涩”[10]，可见中医药治疗干眼症历史悠久。肝开窍于目，而“五脏化液，肝为泪”，又肾与津液生成密切关联，可见在眼泪生成、润泽双目的过程中,肝肾发挥着举足轻重的作用。而老年人多为肝肾衰疲、阴精亏少之体，其干眼症病机以肝肾阴亏为主。故老年性肝肾阴虚型干眼症，治当以滋补肝肾、舒筋活络，改善头面、眼周血循，增加泪腺分泌，改善干眼症症状。

现代医学基本证实干眼症中泪液质、量异常既是诸多因素的结果，同时又是干眼症产生的原因[11]。人工眼泪，针对泪液质、量异常，作为干眼症的一线用药，针对泪液质、量异常投入临床。本研究选用以玻璃酸钠为主要成分的人工眼泪作为对照组干预手段。据研究，人工眼泪可以润泽眼表，减缓水分丢失，并促进修复角膜上皮以改善视力[12-13]。但长期使用玻璃酸钠滴眼液，其所含防腐剂浸润泪膜，可破坏泪膜稳定性，产生毒性或引起过敏反应等不良作用[14]。同时，临床试验[15]发现，玻璃酸钠滴眼液并不能够促进泪腺分泌，这与本研究治疗后3个月对照组BUT值较治疗后第1个月降低的结果相符。BUT值反应泪膜稳定性，故而可见玻璃酸钠人工眼泪治疗，或许是治标不治本，并不能提高泪液质量。现今，由于购物平台的便捷，滴眼液被更多地使用，甚至是无干眼症的健康人群，如此，反而损害眼球屏障。药物滥用，在干眼症治疗层面，已不是少见现象。研究证明，针刺可以改善眼周血循，刺激泪腺分泌，而浮针再灌注作为针刺的一种，或有改善干眼症症状的效果。SⅠT反应泪液分泌量，FL评分检查角膜损害情况。本研究治疗组治疗后，中医证候积分、BUT值、SⅠT值和FL评分均改善，可见浮针再灌注治疗可以刺激泪腺分泌，加强并维持患者泪膜的稳态，减轻干眼症症状。

浮针，源自《黄帝内经》毛刺、浅刺，可“出邪气”而留精气，以“养其脉”[16]。《浮针医学》是在毛刺基础上与解剖学结合的产物，并创新性地提出了“再灌注活动”，其具有疗效确切、操作简便和安全性高等特点，运用前景广阔[17]。浮针针刺筋膜触发点，减少局部神经递质的释放，缓解疼痛，同时浮针对于肌肉临近部位浅筋膜层扫散，疏通经络，推动气血运行，有利于缺血组织的再灌注，促进软组织恢复。现代研究发现，浮针可以助力局灶的炎性反应向愈，缓解炎性粘连的发生，发挥消炎的作用,已达到缓解疼痛的目的[18]。再灌注技术通过反复牵拉肌肉，使血液不断涌入缺血部位，从而再建良好的循环，以助力提高炎性产物代谢效率。而眼表炎症和眼周循环异常在干眼症发生、发展中起着“举足轻重”的作用。

本研究创新性地将浮针联合再灌注运用于干眼症的治疗上。干眼症患者由于泪膜稳定性差，瞬目频次增加。本研究恰好利用这一点，针刺时配合患者用力眨眼，增加患者眼轮匝肌等眼周肌肉负荷，通过肌肉收缩运动刺激泪腺分泌，改善眼干涩症状。胸锁乳突肌近足阳明胃经、足少阳胆经，二经均上行头面，输布气血，上荣于目，通过胸锁乳突肌再灌注，可加强气至病所，促进面部血液供给，与眼周肌肉再灌注法一起共同作用，改变眼周血液动力学，改善眼周血液循环。临床治疗过程中，可见患者眼球湿润，也侧面反映该法可刺激泪腺分泌。既往干眼症研究，多记录治疗后近期结果，而疗后远期随访数据缺乏。本研究在治疗后3个月随访，更详尽地反应出干预手段的远期作用。

本研究结果显示，两组治疗后1个月、治疗后3个月中医证候积分、FL评分均降低，BUT值、SⅠT值均增加。足以见得，两组均发挥了减轻干眼症症状、改善泪液质、量、增强泪膜稳态和促进眼表损害修复的作用。较对照组，治疗组各观察指标及总有效率更优，说明浮针再灌注对于老年性肝肾阴虚型干眼症具有疗效。干预后第1个月、第3个月，治疗组各项指标变化不显，可见浮针再灌注长期疗效稳定，优于单一玻璃酸钠滴眼液干预手段。综上，浮针再灌注可运用于肝肾阴虚型老年性干眼症的治疗，可提高疗效，依从性好，并降低药物依赖性和治疗负担，值得在临床中运用与推广。