“子午捣臼”针法结合热敏灸治疗肝郁脾虚证腹泻型肠易激综合征临床研究

李松奇,魏永楠，金 弘,刘婷婷

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040; 2.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040)

肠易激综合征(Irritable bowel syndrome,IBS)是消化内科临床常见的一种肠道功能紊乱性疾病，表现为腹痛、便质性状与排便频率改变[1]。典型症状包括腹泻型、便秘型和混合型3种，其中腹泻型肠易激综合征(IBS-D)最为常见，约占总发病率的45%～60%，并呈逐年上升的趋势[2]。IBS-D本身及伴随症状严重困扰患者的日常情绪、学习工作和生活质量。本病发病机制尚不明确，治疗不当易迁延反复，近年来中医学在IBS-D的治疗中进展迅速，取得较为可观的效果[3]。中医认为本病属于“泄泻”“腹痛”范畴，主要与脾、胃、肝和肾等脏腑功能相关[4],其中《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见(2017)》[5]提出肝郁脾虚证是腹泻型肠易激综合征的基本证型。笔者采用的“子午捣臼”针法结合热敏灸治疗肝郁脾虚证腹泻型肠易激综合征，在提高临床有效率、缓解患者焦虑抑郁情绪和改善患者生活质量等方面具有显著优势，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

从2020年3月—2021年9月就诊于本院的患者中选取86例腹泻型肠易激综合征患者，其中男性52例，女性34例；平均年龄(38.6±4.21)岁；平均病程(9.37±4.86)个月。按照就诊时间采用随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各43例。临床治疗期间对照组脱落1例、治疗组脱落2例在治疗过程中产生晕针等不良反应患者。上述两组患者性别、年龄和病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照IBS罗马Ⅲ制定的关于腹泻型肠易激综合征的诊断标准[6]：①诊断前症状超过6个月，在近3个月内发作且每周至少发作1次;②反复发作的腹胀、腹痛等腹部局部症状;③发作时有腹部急迫感伴随排便次数增多;④腹部症状在排便后缓解;⑤排泄物有性状改变如呈稀烂状等。

1.2.2 中医诊断标准 参照《肠易激综合征中西医结合诊疗共识意见(2017年)》制定的关于肝郁脾虚证腹泻型肠易激综合征的诊断标准[7]：主证为腹部胀痛，感痛即泻，泻后痛减；次证为情绪波动(抑郁或暴躁)，脘腹痞满；舌淡红，苔薄白，脉弦细。

1.3 纳入标准

①同时满足上述中、西医肝郁脾虚证腹泻型肠易激综合征诊断标准的患者;②年龄18～60周岁;③依从性高，配合本研究;④治疗期间不采用其他疗法;⑤不晕针、意识清楚且签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①其他类型的肠易激综合征包括中、西医各型;②年龄<18或>60岁;②妊娠或哺乳期妇女;③合并有全身系统性疾病、结核、肿瘤和精神疾病患者;④合并有消化道溃疡、肠炎、病毒或细菌感染导致腹泻者;⑤既往有胃肠手术经历者;⑥对本研究所使用常规药物过敏者。

2 治疗方法

依据对照原则，两组患者均给予蒙脱石散[博福-益普生(天津)制药有限公司，国药准字H20000690]，1袋/次， 3次/d口服，连续服用两个疗程，作为基础治疗。同时嘱咐患者遵循低盐低脂高纤维饮食，避免刺激性食物及生冷海鲜，并规律作息，保持精神放松等。

2.1 对照组

对照组仅在基础治疗上进行热敏灸治疗，参考全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《针灸学》[8](第10版)的泄泻灸法治疗。操作方法：患者取仰卧位，取神阙、关元、气海和中脘,双侧天枢、足三里及上巨虚;再进行选穴局部皮肤常规消毒，再均匀涂抹凡士林防止烫伤，点燃艾条(规格1.8 cm×20 cm；可孚医疗科技股份有限公司生产)对上述穴位施以温和灸法，当感受到穴位出现穿透热、扩张热、传感热或表面不热深处热等感觉时，即为热敏穴，然后穴位持续温和灸直至感觉消退。根据病情需要和患者耐受程度隔日处置1次，治疗两个疗程后观察疗效。

2.2 治疗组

“子午捣臼”针法联合热敏灸治疗，参考全国中医药行业高等教育教材《刺法灸法学》[9]中关于“子午捣臼”针法的理论和针刺指导。器具选择0.35 mm×0.40 mm华佗牌无菌针灸针、75%酒精和棉签。选穴参照十三五规划教材《经络腧穴学》[10]中关于泄泻(肝郁脾虚证)的取穴，主穴: 取双侧天枢、大肠俞和上巨虚;配穴：取中脘,双侧肝俞、脾俞、合谷、足三里、三阴交、阴陵泉及太冲。操作方法: 患者取侧卧位，将棉签蘸75%酒精后消毒取穴处皮肤后采用“子午捣臼”针法针刺,天枢：向内直刺40～50 mm；大肠俞：向内斜刺20～30 mm；上巨虚：向内斜刺40～50 mm；中脘:向内直刺40～50 mm；肝俞：向内斜刺40～50 mm；脾俞向内斜刺20～30 mm；足三里：向内直刺40～50 mm；三阴交：向内直刺40～50 mm；阴陵泉：向内直刺40～50 mm；合谷：向内直刺40～50 mm；太冲：向内直刺40～50 mm。依据三进二退的原则，进针时，由浅到深按照天、人、地分为三部，进针得气后，在天部施提插补法，紧按慢提9次，并提针时右转用捻转补法，插针时左转用捻转泻法；再进针到人部、地部，具体操作同前。退针时，由深到浅分人、天两部，在地部行手法结束后，将针提至人部施泻法慢按紧提6次，并提针时右转用捻转补法，插针时左转用捻转泻法；再退针到天部，针法同前。行捻转提插手法时，应力度自然，频率适度，幅度柔顺，可以依据患者的年龄、症状程度及体质适当变化，每穴反复运针1 min，留针30 min，起针结束1 h后进行热敏灸治疗，同时注意避开针刺后血肿及出血部位，1次/d，治疗两个疗程后观察疗效。

3 观察指标

3.1 焦虑抑郁情绪汉密尔顿焦虑量表( HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)

选用汉密尔顿焦虑量表( HAMA)[11]和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[12]分别评估治疗前及治疗2个疗程后的焦虑抑郁情绪变化，HAMA评分含2套结构因子，14个项目均采用0～4分的5级评分法，由轻到重分为无症状、轻、中、重和极重5个等级，总评分越高对应焦虑状态越严重，总分>29分，可能为严重焦虑;总分21～28分，为肯定有明显焦虑;总分15～20分，为肯定有焦虑;总分8～4分，为可能有焦虑; 总分<7分，为无焦虑症状。一般划界HAMA中14项总分评分分界值为14分。HAMD评分含24个项目，由轻到重分为无症状、轻度、中度和重度4个等级，总分≤8分，无抑郁；8～20分，轻度抑郁；20～35分，中度抑郁；≥35分，重度抑郁。总分>20分表明患者具有临床意义的抑郁症状，得分与焦虑抑郁程度成正比。

3.2 症状严重程度量表(IBS-SSS)

选用IBS症状严重程度量表(IBS-SSS)[13]分别评估治疗前与治疗两个疗程后的症状严重情况，IBS-SSS包含腹胀程度、腹痛频率、程度、排便满意度及对生活的影响5个项目，每个项目0～100分，总分500分，分数越高提示症状越严重。当治疗后评分<75时是肠易激综合征缓解期。

3.3 生活质量问卷(IBS-QOL)

选用IBS生活质量问卷(IBS-QOL)[14]分别评估治疗前与治疗两个疗程后的生活质量情况，IBS-QOL包含睡眠质量、饮食影响、日常工作和精神面貌等8个项目，每个项目0～100分，总分800分，分数越低提示生活质量越差。

3.4 排便性状中医证候评分(TCM-PES)

选用中医证候评分(TCM-PES)[15]分别评估治疗前与治疗2个疗程后的排便性状情况，TCM-PES包含排便、腹部症状等4个项目，症状由重到轻分别为6、4、2和0分，分数越低提示症状越轻。

3.5 炎症反应白介素-6(IL-6)、白介素-1β(IL-1β)和超敏-C反应蛋白(hs-CRP)

选用白介素-6(IL-6)、白介素-1β(IL-1β)和超敏-C反应蛋白(hs-CRP)分别评估治疗前及治疗两个疗程后的炎症反应因子指标，白介素-6(IL-6)和白介素-1β(IL-1β)采用酶联免疫法试剂盒进行定量检测，超敏-C反应蛋白(hs-CRP)采用免疫比浊法进行定量检测，分别采集治疗前后对照组和观察组的空腹静脉血，将采集到的血液标本进行离心，取出血浆进行疼痛物质反应指数的检测，血浆炎症因子浓度与患者疼痛程度密切相关，疼痛愈严重，血浆中炎症因子水平愈高，血浆炎症因子与疼痛程度呈正相关(P<0.05)。

4 疗效评定标准

参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[16]中肠易激综合征的疗效标准进行评定。痊愈：患者体征、症状完全消失；显效：患者体征、症状显著好转,排便性状接近正常,腹痛等症状发作次数≥50%；有效：患者体征、症状有所好转，排便性状有所改善,腹痛等症状发作次数有所减少；无效：患者体征、症状无好转，排便性状、腹痛等症状无改善。总有效率(%)=[(痊愈+好转+显效)例数/总例数]×100%。

5 统计学处理

6 结果

6.1 两组患者治疗后临床疗效比较

在治疗2个疗程后临床总有效率治疗组为95.1%、对照组为83.3%,两组比较治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

6.2 两组患者治疗前后汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和抑郁量表(HAMD)评分对比

两组患者治疗前HAMA、HAMD评分差异无统计学意义(P>0.05 )。治疗后两组患者HAMA、HAMD评分较治疗前降低,焦虑抑郁情绪明显缓解(P<0.05)，且治疗组评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后HAMA和HAMD评分比较

6.3 两组患者治疗前后IBS症状严重程度量表(IBS-SSS)评分比较

两组患者治疗前IBS-SSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者IBS-SSS评分均低于治疗前，症状严重程度明显缓解(P<0.05)，且治疗组患者的IBS-SSS评分低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后IBS-SSS评分比较

6.4 两组患者治疗前后IBS生活质量问卷(IBS-QOL)评分对比

两组患者治疗前IBS-QOL评分比较差异无统计学意义(P>0.05 )。 治疗后，两组患者IBS-QOL评分均高于治疗前，生活质量明显提升(P<0.05) ，且治疗组患者的IBS-QOL评分高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后IBS-QOL评分比较

6.5 两组患者治疗前后中医证候评分(TCM-PES)对比

两组患者治疗前TCM-PES评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者TCM-PES评分均低于治疗前，体征、症状明显改善(P<0.05)，且治疗组患者的TCM-PES评分低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者治疗前后TCM-PES评分比较

6.6 两组患者治疗前后白介素-6(IL-6)、白介素-1β(IL-1β)和超敏-C反应蛋白(hs-CRP)水平对比

两组患者治疗前IL-6、IL-1β和hs-CRP评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者IL-6、IL-1β和hs-CRP评分较治疗前明显降低(P<0.05)，且治疗组评分低于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 两组患者治疗前后IL-6、IL-1β和hs-CRP比较

7 讨论

“子午捣臼”针法结合热敏灸，是传统补泻手法与现代新兴理论互相配合的一种全新尝试，同时IBS-D作为一种肠道功能紊乱性疾病。近年来，随着饮食习惯、作息及生活规律的改变，其发病率逐年显著升高，其中我国男性患者约占14%，女性患者约占13%[17]。发病时以腹胀、腹痛和腹泻为主要症状并常伴随情绪改变。现代研究表明，本病的出现与肠道炎症、黏膜损伤、胃肠功能紊乱和免疫炎症反应等有关[18]。中医认为IBS-D归于“泄泻”“腹痛”“郁病”的领域，主要病因是感受外邪、情志失调等导致肝郁气滞，脾失运化，累及肠胃，最终演化脾、胃、肝和肾等脏腑功能失调[19]。因此在治疗肝郁脾虚证腹泻型肠易激综合征时要强调针灸的双向调节作用以及对神经和内分泌系统的调整作用[20]，通过治疗对应穴位，改善临床症状，缓解焦虑情绪，减轻患者负担，降低炎症因子水平，最终使肠道恢复正常功能，凸显针灸简廉效捷的优势。

热敏灸作为新型中医特色外治法，是通过点燃艾条或者艾炷产生的热量悬灸在热敏穴位之上，激活热敏灸感包括穿透热、扩散热、表面不热深处热和局部不热远处热等。热敏灸强调的是经气传导，在治疗IBS-D时效果明显、作用迅速，尤其对减轻腹痛症状，加强镇痛效应具有良好的效果[21]。现代临床研究发现，当患有疾病时，患者的相关穴位会出现敏感化的特点，即由静息状态转化为敏感状态，此时进行适宜的外部刺激可以出现小刺激大反应的效果[22]。同时热敏灸法可以凭借其行气活血、温通经络的治疗效应，有效缓解炎症，改善血液循环[23]。

笔者采用的“子午捣臼”针法是集合提插、捻转和徐疾三法的复式补泻手法。《金针赋》提到：“子午捣臼……针行上下，九入六出，左右转之……”，“子午”即代表十二地支，“捣臼”形象化为提插法，“上下”即提插动作，“左右”即捻转动作，“九入六出”即进针施提插捻转手法9次，出针施提插捻转泻法6次，同时配合针刺上下出入的适当速度，即徐疾法，三法共施体现先补阳而后泻阴，引导阴阳之气，既有泻邪之力，又有调补之功[24]，补泻兼施，持续针感久，作用专而强。整个操作过程同时伴随着提插、捻转和徐疾行针手法，与一般复式手法比较，“子午捣臼”针法在疏通脏腑经络、调节中焦气机的力量更强。可治腹胀、水肿和泄泻等疾病[25]，尤其是重点针刺天枢、中脘及足三里等治疗腹泻型肠易激综合征的要穴时在缓解腹痛、改善排便症状上更加明显。

因气机郁滞，脾失健运导致肝郁脾虚证的腹泻，见气机郁滞部位出现胀满疼痛伴便溏泄泻，以健脾化湿、理气和胃治则取穴，天枢是胃经腧穴，大肠经募穴，针灸此穴可调理肠胃气机；足三里是胃的下合穴，针灸可和胃健脾；上巨虚是大肠之下合穴，针灸可运化湿滞，三穴同治体现“合治内腑”之意；中脘是胃募穴，八会穴之腑会，针灸可健运中州；三阴交是脾经腧穴，针之可健脾益气；阴陵泉是合穴，针之可健脾化湿；合谷是原穴，针之可行气止痛；太冲是肝经原穴，针之可通调气机，通则不痛；合谷配太冲，同时针刺即“开四关”可以理胃肠气，达到良好的止腹痛效果[26]；神阙是治疗胃肠疾病的要穴，灸之可温补元阳、固本止泻；关元是小肠经募穴，灸之可温肾健脾；气海是任脉腧穴，灸之可通调腹部气机。上述穴位互相配伍，具有健脾和胃、益气止泻的功效。

现代研究指出，IL-6、IL-1β和hs-CRP参与了IBS-D患者的治疗全过程，IL-1β具备较强的促炎活性，其局部激活是导致炎症反应的核心环节[27]，同时诱导多种促炎介质，如中性粒细胞因子IL-6。伴随IL-6大量的分泌，可推动多种免疫细胞激活，诱导炎症的发生，其浓度水平与炎症程度呈正相关[28]。当IL-6系统性地作用于肝脏时可产生急性期蛋白，如超敏C反应蛋白hs-CRP，即非特异性炎症因子的一种。IL-6、IL-1β和hs-CRP等炎症因子在血清中浓度的上升，进而导致或加剧炎症反应在肠道发生，增强肠道的敏感度等[29]，加重患者的腹泻程度。因此炎症因子在血清中的变化与腹泻型肠易激综合征的发生与发展联系密切，通过对比治疗前后的血清IL-6、IL-1β和hs-CRP的炎性水平能够客观分析症状的进展情况。

从本临床观察而言，热敏灸疗法在温通经络，化湿止泻等方面疗效显著，“子午捣臼”针法可在较短时间内缓解腹部疼痛症状，同时有关研究发现，两者联合治疗可以降低血清白介素、超敏C反应蛋白的浓度，调节炎症反应，减轻肠道的损伤[30]，从而达到缓解腹泻、减轻腹痛的效果。临床结果表明,治疗组临床总有效率(95.1%)高于对照组(83.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)；同时，治疗组2个疗程后的焦虑抑郁情绪、改善症状程度、中医证候、生活质量以及睡眠质量评分均优于对照组(P<0.05)，治疗组两个疗程后的IL-6、IL-1β和hs-CRP评分均低于对照组(P<0.05)，提示“子午捣臼”针法结合热敏灸治疗肝郁脾虚证腹泻型肠易激综合征可取得满意效果。

综上所述，“子午捣臼”针法结合热敏灸治疗肝郁脾虚证腹泻型肠易激综合征的患者疗效更加明显，症状严重程度、焦虑抑郁状态以及生活和睡眠质量均得到改善，血浆中炎症因子浓度降低，尤其热敏灸具有温和无毒副作用的特点，同时结合针刺治疗成本低、见效快，易于被IBS-D患者所接纳，值得临床借鉴和推广。