穴位埋针法结合程序化电刺激治疗周围性面瘫临床研究

王鹏博，冯丽媛，王东岩,2△

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

周围性面瘫又称面神经炎、面神经麻痹,该病发病机制及病因复杂，目前较公认的病因是由面神经非特异性炎症导致面神经功能障碍，以一侧颜面部的表情肌突然瘫痪为主要临床表现，严重影响患者心理及日常生活[1-2]。目前西医针对周围性面瘫的治疗多采用激素类药物、扩张局部血管和营养面部神经等对症处理，虽然有一定的疗效，然而存在副作用大、周期较长和恢复缓慢等问题。中医学认为周围性面瘫的病机为面部脉络空虚，不能御邪，风寒湿邪侵袭面部经络所致。电针治疗周围性面瘫疗效显著且安全[3]。穴位埋针法是目前临床上针灸治疗面瘫的新颖的治疗方法，穴位埋针法采用特制的小型针具，按一定的进针方向进行针刺，然后将针固定于腧穴的皮内或皮下，穴位埋针法不仅可以对穴位进行较长时间的刺激，同时还可以根据肌肉运动功能进行刺激，促进肌肉运动功能的恢复[4-5]。程序化电刺激是通过皮肤将特定的脉冲电流传入人体，刺激肌肉与神经的新型治疗方法，在周围性面瘫治疗中收到满意的治疗效果[6-7]。将穴位埋针法与程序化电刺激相结合治疗周围性面瘫疗效是否更加显著？目前临床尚无详细的报道，本研究观察穴位埋针法与程序化电刺激相结合治疗周围性面瘫的疗效，为临床治疗周围性面瘫提供优化的治疗方案。

1 临床资料

1.1 一般资料

64例周围性面瘫患者均为2019年6月—2020年9月于黑龙江中医药大学附属第二医院针灸科就诊，采用随机数字表法，将64例患者随机分为治疗组(穴位埋针法结合程序化电刺激)和对照组(电针治疗)，每组各32例。两组患者的一般资料如性别、年龄和病程等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 西医诊断标准参考《中国特发性面神经麻痹诊治指南》[8]文件中关于周围性面瘫诊断标准。①急性起病，一般于3 d左右病情达到高峰；②患者常为单侧周围性面瘫，病侧面部表情肌瘫痪，伴或不伴有耳后压痛、舌前2/3味觉障碍、听觉异常、耳廓及外耳道等处可见疱疹、泪液或唾液分泌异常；③排除其他继发原因导致的面瘫。

1.2.2 中医诊断标准 中医诊断及辨证标准参照全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材《针灸治疗学》[9]中关于面瘫的诊断。①患者以口眼斜为主要特点，发病常在醒后出现一侧面部肌肉麻木、僵硬和瘫痪，患侧额纹消失，眼裂增大，鼻唇沟变浅，口角下垂并歪向健侧，患侧出现皱眉、蹙额、闭目、示齿和鼓颊等功能障碍；②少数患者发病早期表现为耳后疼痛，伴随患侧舌前 2/3 味觉减退或消失、听觉过敏等症状。

1.3 纳入标准

①符合面瘫的中西医诊断标准者；②患者未使用激素治疗；③患者自愿接受本次研究，且签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患者周围性面瘫非原发疾病，继发于其他疾病者；②患者患有严重的心、脑血管、抑郁症或其他系统等严重疾病；③患者凝血功能严重障碍。

1.5 剔除、中止和脱落标准

①患者未按本研究治疗方案进行治疗；②患者在研究期间由于个人原因退出。

2 治疗方法

两组患者均在面瘫发病的急性期进行神经内科常规治疗，如抗病毒、营养神经等，康复期配合面部肌肉功能锻炼。

2.1 对照组

采用常规电针治疗。取穴：患侧阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、翳风、牵正、太阳及下关，对侧合谷。针具：φ0.25 mm×40 mm安迪牌不锈钢无菌针具。操作：穴位常规消毒后，阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、翳风、太阳与下关向对侧斜刺15 mm，合谷穴直刺15 mm，行平补平泻手法，得气后采用针灸治疗仪(KWD-808-Ⅱ，长城牌)进行电针治疗，4组导线分别连接翳风与下关，太阳与阳白，四白与颧髎，地仓与颊车，波形采用疏密波，刺激强度以患者耐受为度，每次治疗20 min，1次/d，14次为1个疗程，连续治疗2个疗程。

2.2 治疗组

采用穴位埋针法结合程序化电刺激方法，患者先接受程序化电刺激治疗后再给予穴位埋针治疗。程序化电刺激治疗选穴：患侧太阳、阳白、翳风、下关、颧髎、水沟、颊车及承浆。操作：采用φ25 mm的极片贴于以上穴位，4组导线分别连接太阳与阳白，翳风与下关，颧髎与水沟，颊车与承浆，采用程序化治疗仪(第四代屈伸肌交替低频电刺激治疗仪)进行治疗，采用断续波，刺激强度以患者耐受为度，每次治疗30 min，1次/d，14次为1个疗程，连续治疗2个疗程。

穴位埋针法:治疗选穴：太阳、阳白、翳风、下关、颧髎、迎香、颊车、承浆及面瘫对侧顶颞前斜线下1/3。操作：使用一次性的揿针(华佗牌)，将针尖置于选定的穴位，将针尖朝向面部的内上方轻轻刺入皮肤，使面瘫侧肌肉出现提拉感后轻柔按压10 s后固定。1次/d，每次更换新的针具。

3 观察指标

3.1 House Brackmann量表

依据国际面神经外科专家推荐的House Brackmann(H-B)量表[10]进行周围性面瘫治疗前后疗效评价。判定标准：①治愈：H-B等级评分为Ⅰ级，面神经损伤严重程度评分100分；②显效：H-B等级评分为Ⅱ级，面神经损伤严重程度评分≥75分且<100分；③有效：H-B等级评分为Ⅲ级，面神经损伤严重程度评分≥50分且<75分；④无效：H-B等级评分为Ⅳ～Ⅵ级，面神经损伤严重程度评分<50分。

3.2 Sunnybrook面神经评分

两组患者分别在治疗前后进行Sunnybrook面神经评分[11]。从静态和动态两个状态对患者面神经功能进行评定,评分范围为0～100分，面神经功能评分分值越高提示面神经功能恢复越好。

3.3 面部残疾指数量表(Facial disability index,FDI)

FDI量表调查问卷主要包括躯体功能和社会生活功能两个评定部分，评价患者的躯体功能和社会活动功能[12-13]。

3.4 面部肌电图最大波幅值

采用德国SIGMA肌电图/诱发电位系统检测两组患者治疗前后面部神经肌肉传导速度的变化。检测双侧耳-额肌、耳-口轮匝肌(口轮匝肌)运动传导潜伏期与诱发电位波幅变化，评价面部肌肉功能。

面神经电图(Electroneurography,ENoG)=(患侧复合肌肉动作电位的振幅/健侧复合肌肉动作电位的振幅)×100%

4 统计学处理

5 结果

本研究过程中对照组有两名患者由于接受激素冲击疗法故脱落，治疗组1名患者治疗1周后由于家庭原因未能持续治疗而脱落。

5.1 两组患者临床疗效比较

根据House Brackmann量表对治疗两个疗程后两组患者疗效进行评定，其中对照组总有效率为70.0%，治疗组总有效率为87.1%，治疗后两组总有效率组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

5.2 两组患者治疗前后Sunnybrook面神经评分比较

研究结果显示：治疗前两组患者的Sunnybrook评分比较，差异无统计学意义(P=0.573>0.05)，具有可比性。治疗28 d后，对照组患者Sunnybrook评分与治疗前比较，差异具有统计学意义(P<0.01)；治疗组患者Sunnybrook评分与治疗前比较，差异具有统计学意义(P<0.01)；提示治疗28 d后两种疗法均可以改善面瘫患者面神经功能。治疗28 d两组患者的Sunnybrook评分组间比较，差异具有统计学意义(P<0.01)。结果提示：采用穴位埋针法结合程序化电刺激方法较单纯传统电针法治疗在促进面瘫患者面部肌肉活动功能恢复方面效果更佳。详见表3。

表3 两组患者治疗前后Sunnybrook面神经评分比较

5.3 两组患者治疗前后FDI躯体功能、FDI社会功能评分比较

研究结果显示：治疗前两组患者的FDI躯体功能和社会功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗28 d后，对照组患者FDI躯体功能评分FDI社会功能评分与治疗前比较，差异具有统计学意义(P<0.01),治疗28 d后，治疗组患者FDI躯体功能评分和FDI社会功能评分与治疗前比较，差异具有统计学意义(P<0.01)；治疗后两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。提示两种疗法均可以改善面瘫患者的躯体和社会功能，采用穴位埋针法结合程序化电刺激方法疗效较单纯传统电针法治疗在改善面瘫患者躯体和社会功能方面效果更佳。详见表4。

表4 两组患者治疗前后FDI躯体功能、社会功能评分比较

5.4 两组患者面神经电图(ENoG)比较

采用面神经电图(ENoG)检测比较治疗组与对照组患者在治疗前后双侧耳-额肌、耳-口轮匝肌(口轮匝肌)运动传导潜伏期与诱发电位波幅变化，评价治疗前后面部神经肌肉功能状况。治疗前健侧面部ENoG最大波幅值耳-额肌、耳-口轮匝肌两组数值均为正常值，差异无统计学意义。对照组患侧耳-额肌ENoG最大波幅治疗后提升，治疗后与治疗前比较，差异具有统计学意义(P<0.01)；对照组患侧耳-口轮匝肌ENoG最大波幅，治疗后提升,治疗后与治疗前比较，差异具有统计学意义(P<0.01)。治疗组患侧耳-额肌ENoG最大波幅，治疗28 d后提升，治疗后与治疗前比较，差异具有统计学意义(P<0.01)；治疗组患侧耳-口轮匝肌ENoG最大波幅治疗后提升,治疗后与治疗前比较，差异具有统计学意义(P<0.01)。治疗28 d后两组患者耳-额肌ENoG最大波幅平均值组间比较，差异具有统计学意义(P<0.01)；耳-口轮匝肌ENoG最大波幅平均值组间比较，差异具有统计学意义(P<0.01)。以上结果提示：两种疗法均可以改善面瘫患者面部神经肌肉功能，穴位埋针法结合程序化电刺激方法疗效较单纯传统电针法治疗在促进面瘫患者面部肌肉活动功能恢复方面效果更佳。详见表5。

表5 两组患者治疗前后患、健侧额肌和口轮匝肌ENoG最大波幅值比较

6 讨论

中医学认为周围性面瘫病机为患者正气不足，脉络空虚，虚邪贼风乘虚而入，风邪侵袭面部经络，导致面部经脉气血受阻，筋肌弛缓，面部肌肤失于濡养，发为本病[14]。目前对于周围性面瘫的治疗,西医学主要是采用抗病毒药物治疗，虽然能在一定程度上抑制面瘫的进展，但是对于已经丧失的面部功能恢复却没有更好的治疗手段。针灸作为中医学的瑰宝，针对面神经麻痹的治疗具有疗效确切、操作简便和无毒副作用等优点，在临床中广泛应用[15-16]。对于针灸在面瘫治疗的介入时间，随着临床的研究发现，越早期的针灸治疗干预对面瘫的恢复效果越佳[17-18]。周围性面神经麻痹的早期炎症、水肿比较严重，此时的治疗目的为抑制炎症和水肿的进展，减轻面瘫的损伤严重程度，研究表明针灸具有显著的抗炎[19-20]及消肿[21]作用，故在面瘫早期可以进行干预治疗。在此阶段针刺应浅刺，采用较轻的刺激手法，达到疏通面部经络气血、激发面部经气的目的。稳定及恢复期，采用穴位埋针法结合低频穴位电刺激治疗，采用较强的刺激促面部神经肌肉功能的恢复,故面神经麻痹早期可主要使用程序化电刺激，辅助电针轻刺激，在康复期主要以电针刺激辅以程序化电刺激治疗，效果更佳。

评价不同疗法对患者临床疗效的不同取决于评价量表的有效性，面神经功能恢复情况的评定分级目前临床主要采用House Brackmann量表(简称 H-B量表)[22-23]和Sunnybrook(多伦多)分级法[24-25]进行面部神经功能评测，采用面部肌电图进行面部神经传导速度评估。通过对量表研究发现，House Brackmann量表在应用过程中评测者的主观性比较强，不同的评测者对同一个患者评价结果差异较大，不同评测者对同一患者面部肌肉收缩及运动的分级评测标准有差别，而且面瘫患者面部各神经肌肉功能损害程度并非完全平行，因此有些区域损伤分级难于判定，而本量表操作简单，易于临床初步开展，因此本量表应用需要两个评测人分别评测后取平均值相对更为客观。Sunnybrook(多伦多)分级法通过收集患者安静状态下双侧面肌的对称性、面部特定区域最大主动活动度及相关的联动运动程度3个数值评价面部神经功能[26]。张晓杰等[27]通过对Sunnybrook面神经评分系统进行验证，提出Sunnybrook面神经评分量表为一种相对综合性的评分法，该评分量表包括了几乎所有与面部功能活动相关方面，比较全面地体现了面神经五大分支的基本功能情况，是目前临床上Sunnybrook面神经评分针对面神经功能相对精确量化评分的一种综合性评价量表，适合在临床上推广，本课题采用House Brackmann量表与Sunnybrook面神经评分相结合，全面准确地判定面神经的基本情况。首先采用House Brackmann量表初步判定不同治疗方法对面瘫患者疗效的影响，继而采用更精确全面的Sunnybrook面神经评分量表进行面神经功能判定。最后采用面神经电生理检查面神经电图(ENoG)客观评价面神经功能，ENoG通过采集面神经纤维对电刺激的反应来评价面神经功能，ENoG通过对茎乳孔的面神经出颅干进行电刺激，在面神经周围支所支配的表情肌表面检测记录支配肌肉产生的复合动作电位，通过复合动作电位的变化评价周围性面神经损伤的严重程度。面神经电图在下运动神经元功能的监测中具有独特作用[28]。是目前临床定量监测和评价面神经运动神经纤维变性进展的最客观科学的检测方法[29]。

本研究治疗组采用穴位埋针法结合程序化电刺激方法，对照组采用教科书上的单纯电针治疗，治疗28 d后，首先通过House Brackmann量表对治疗后两组患者的疗效进行评定，单纯的电针组治疗有效率可达70%，其中9名患者在治疗后没有明显改善，对照组患者治疗后人群主要集中在有效群体中，提示对照组大部分人群面神经损伤严重程度评分50～75分，而治疗组患者的有效率为87.1%，有效率明显高于对照组，其中有4名患者在治疗后面神经功能没有明显改善，治疗组治疗后人群主要集中在显效群体中，提示治疗组大部分人群面神经损伤严重程度评分75～100分。结果分析面瘫患者可能会出现肌肉失用，低频程序化电刺激可以刺激面部的神经肌肉，促进面部神经肌肉的营养的供应，由于程序化电刺激作用面积更广，因此可以延缓面部肌肉的失用性萎缩； 穴位埋针法结合经低频皮穴位电刺激能够进一步加强面神经细胞的兴奋、促进面神经轴浆运输功能，加快面部神经肌肉的血液供应[30]进而促进面部损伤神经再生[31]，同时还可以改善局部神经再生微环境，从而促进面瘫患者的面部神经功能修复。对照组中有9名患者疗效不显著，治疗组有4名患者疗效不显著，经过分析发现该患者均为严重性面神经麻痹，且该部分患者在治疗过程中对疼痛耐受较轻，可能是治疗效果不佳的主要原因。面神经麻痹后期由于失治误治，导致面部筋脉长期不得濡养，面部经脉失调弛缓不用，西医学认为此时面神经可能出现脱髓鞘或轴突变性损害导致面瘫加重。因此针对面神经麻痹还需早期采用穴位埋针法结合低频穴位电刺激联合治疗，促进面神经功能修复。

Sunnybrook面神经评分显示，常规电针和穴位埋针法结合程序化电刺激治疗均可以显著改善面瘫患者的面神经评分，两组对照组患者Sunnybrook评分治疗后提升，治疗组Sunnybrook面神经评分明显高于对照组。 FDI评分结果显示，FDI量表虽在一定程度能够评价患者的躯体和社会功能，但是其社会功能评定量表不够全面，不能全面检测患者的心理变化，如需更加详细了解患者社会功能需补充更为全面的评测量表。ENoG结果显示：对照组患者患侧治疗后耳-额肌ENoG最大波幅提升，耳-口轮匝肌ENoG最大波幅治疗后提升；治疗组患侧耳-额肌ENoG最大波幅治疗28 d后提升，耳-口轮匝肌ENoG最大波幅治疗后提升，常规电针和针刺结合程序化电刺激治疗均可以提高周围性面瘫患者耳-额肌、耳-口轮匝肌ENoG的最大波幅值，即均可以促进面瘫患者面神经肌肉功能，而针刺结合程序化电刺激治疗效果更佳，且对于大肌群耳-口轮匝肌效果更佳。说明穴位埋针法结合程序化电刺激治疗更能促进面部血液循环，促进面神经功能的修复。

穴位埋针治疗是目前临床逐渐开展的一种特色治疗方法，《灵枢·官针》曰:“浮刺者，傍人而浮之，以治肌急而寒者也。”描述的是斜针浅刺治法的应用。《素问·离合真邪论》则提出“静以久留”的刺法，提示治疗疾病留针可以增强治疗作用。穴位埋针法基于以上两种理论，以浮刺久留针发展而成的穴位埋针法，该治法不仅能够维持稳定的刺激，具有疏通经络、运行气血、协调脏腑阴阳和调整虚实的作用，还可以根据不同病情需要调节留针时间及进针角度和方向，且针刺疼痛较小、定时刺激和疗效持久。程序化电刺激是由屈伸肌交替低频电刺激改良而来，是王东岩教授与哈尔滨工业大学合作自主研发的神经肌肉刺激器，该设备已申请国家实用新型专利。该设备可根据面瘫患者的轻重及不同阶段进行程序化的电刺激，程序化电刺激是根据患者不同的病变情况，将电刺激进行程序化设定，目前程序化刺激仪可以实现屈伸肌交替刺激，根据不同需求，又可单独刺激主动肌或拮抗剂，实现主动肌与拮抗剂的刺激比例[32-33]。通过设定的程序刺激患者体表穴位、周围神经及肌肉，不仅可以增加面瘫患者面部的刺激量，交替地刺激主动肌与拮抗剂起到全面地调节面瘫患者面部肌肉神经功能。程序化采用的低频电刺激可以激发患者面部的离子及电子发生变化，促进面部神经末梢发生超极化及去极化反应，促进神经肌肉功能。将电针和程序化电刺激相结合更容易激活面部浅部神经血管功能[34]，针刺作用较深，促进面部深部的神经肌肉功能，一表一里相结合故能促进面瘫患者神经肌肉功能的修复。程序化电刺激通过刺激穴位疏通经络，可以有效改善面部的局部血液循环，同时还可以促进受损肌肉快速康复。目前研究表明，低频脉冲电刺激具有兴奋神经肌肉组织、促进局部血液循环和镇痛等功能[35-36]。将电针与程序化电刺激相结合治疗面瘫，不但可以消除手捻针运针不能持久、易疲劳等问题，同时消除电针单一波形产生的针刺耐受，二者相结合其刺激轻度更全面，可以促进面瘫患者面部的代谢，改善气血循环、组织营养，同时消除炎性水肿，促进面神经功能的修复。顶颞前斜线为控制面部功能的神经中枢体表投影，针刺该区域可以加强中枢神经系统对周围神经的调控作用，将局部刺激与中枢刺激相结合，增强对于面瘫患者面部神经肌肉的刺激，促进面部神经肌肉功能的恢复。

综上所述,常规电针和穴位埋针法结合程序化电刺激治疗均可以显著改善面瘫患者面部神经肌肉功能，促进面瘫患者康复，且穴位埋针法结合程序化电刺激疗效更佳，可能原因是穴位埋针法结合程序化电刺激共同作用对面瘫患者肌肉失用的早期，电刺激治疗可以促进面神经冲动从而延缓面部肌肉失用性萎缩的时间及程度；此外,穴位埋针法结合程序化电刺激在提高面神经细胞兴奋性、促进轴浆运输功能及促进面神经功能修复方面均有显著作用，因此,其疗效显著优于常规电针组，程序化电刺激是一种操作简单、无创、成本低和刺激面积大的多功能治疗方法，与针刺结合可实现一表一里电刺激，对周围性面瘫患者具有显著疗效，值得在临床上推广。