谢旭善教授从肝气肝郁证论治胃脘痛经验

胡伟婷+王亿鹏+谢旭善

摘要：谢旭善老师认为，根据肝主疏泄，调畅人体气机的理论，提出了肝气犯胃为胃脘痛的常见病因，胃脘痛之偏于肝者，用药当辨肝气肝郁之分，虽皆是气分实证，但因其病机不同，治法迥异。认为脾胃病与肝关系密切，因此在治疗胃脘痛的时候应注意治肝，治疗以疏肝理气、和胃止痛为原则。

关键词：胃脘痛；肝气；肝郁；辨证论治

中图分类号：R256.3文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）06-0004-02

胃脘痛又称“胃痛”、“脘痛”，常伴见纳差、嗳气、反酸烧心、恶心、呕吐、腹胀等相关症状。胃痛虽病位在胃腑，但其病因复杂，相关脏腑相互影响，证型较多。中医内科把它分为六个证型：①寒邪客胃；②饮食伤胃；③肝气犯胃；④瘀血停滞；⑤胃阴亏虚；⑥脾胃虚寒。胃痛虽同属胃腑之病，却有多种病因涉及多个脏腑、多个证型。治疗方法各不相同，对不同证型采用不同方药，疗效也不相同。谢旭善主任医师是山东中医院药大学硕士研究生导师，中国中医药学会山东分会肝病专业委员会副主任委员，在肝病中医、中西医结合防治方面有丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，针对肝气犯胃证型，谢旭善老师临证常以肝气肝郁之分而治之，现简述如下。

谢老师认为只有肝主疏泄功能正常，人体气机调畅，脾胃才能升清降浊有序，若肝失疏泄：一是疏泄不及，疏泄的功能无力而出现肝气郁结，脾胃功能运化障碍，致胃脘胀满疼痛，故肝气郁结，首先横逆犯胃，以致肝郁痞阻，而发肝胃气痛；二则肝气疏泄太过，经云：“亢则害”的理论至气机不和，升发宣降功能失常，肝气横逆犯胃（脾），正如《沈氏尊生书·胃痛》曰：胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，以正克也。

肝用为病，非郁即逆，“郁”即为肝郁证，“逆”则为肝气证。两者虽然都是肝气郁结证，但有一定的区别，一般而言，任何原因出现肝的疏泄功能受阻，都会出现两种结果，一则疏泄能力弱而气郁于内，形成肝郁证，一则疏泄能力强而气逆于外，形成肝气证。

肝郁证往往以气郁为先导，表现为闷闷不乐，意志消沉，胸胁苦满，善太息，影响及脾胃则见胃脘胀痛或刺痛，甚则痛连两胁，饮食呆钝，恶心欲呕，腹胀便溏，即木不疏土。肝气证则以气逆症表现为主，如胸胁胀满作痛，少腹胀满，妇女乳房胀痛，情绪急躁易怒等症。影响及脾胃则见胃脘胀闷，嗳气，呃逆，即木克土。肝郁可化热，肝郁可化火，火可伤阴动血，肝气证可化火，两者最终结果是一致的，但在开始治疗时有区别，即肝郁证应重以疏肝，肝气证应重以抑肝，临床用药有别。

1病案举例

1.1病案1患者，女，35岁，2016-11-14日初诊，因亲人去世近几日一直郁郁不舒，情绪低落，胃脘部隐隐胀痛，伴见胸胁刺痛，默默不欲饮食，眠差，乏力，小便可，大便干稀不调，面色晦暗，痛经5年，经期黑暗血块较多，舌质暗红苔薄白，脉弦细。中医诊断：胃脘痛，肝郁证。治疗原则：疏肝解郁，行气健脾。用药：逍遥散加减。当归18 g，白芍15 g，柴胡15 g，香附12 g，郁金9 g，陈皮9 g，云苓12 g，白术12 g，甘草6 g，桃仁9 g，红花9 g，鳖甲6 g，莪术6 g，益母草9 g，酸枣仁9 g。7剂，水煎服，日1剂。谢旭善老师认为，肝郁证多是由于情志失和，肝气郁结日久，肝气升发疏泄不及，进而影响血行障碍，形成血瘀，即气滞血瘀。该患者舌质暗红即为血瘀之象，肝郁日久，血瘀血虚，脉弦细亦为佐证。方中当归、白芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，血和则肝和，血充则肝柔，加香附、郁金以增疏肝解郁之效，陈皮、云苓、白术共奏醒脾健脾之效，桃仁、红花、鳖甲、莪术、益母草大队活血化瘀之效，且益母草有调经之效，酸枣仁养肝血助眠。2016-11-21二诊，患者胃脘痛及胸胁刺痛较前明显改善，食欲改善，仍纳少，眠差，守方有效，加焦三仙各9 g以助运，7剂继服，效果显著。

1.2病案2患者，女，23岁，2016-10-22初诊，主诉：前两日与男友吵架后，胃脘隐痛，胸胁胀满疼痛，乳房胀痛，情绪急躁易怒，头晕头胀痛，纳差，恶心欲呕，口干口苦，眠一般，月经正常，小便可，大便偏干，舌红苔黄腻，脉弦滑。胃镜：慢性浅表性胃炎。中医诊断：胃脘痛，肝气证。治疗原则：疏肝抑肝理气。用药：柴胡舒肝散合龙胆泻肝汤加减。柴胡18 g，白芍15 g，川芎12 g，麸炒枳壳12 g，醋香附12 g，甘草6 g，龙胆草12 g，炒栀子9 g，黄芩6 g，川楝子9 g，当归6 g，生地9 g，白术9 g，紫苏叶6 g，焦三仙各9 g。7剂，水煎服，日一剂。谢旭善老师认为，肝气证多是由于素体肝旺，或大怒伤肝，肝之疏泄太过出现横逆现象。郁怒多易伤肝，所以《素问·阴阳应象大论》有“怒伤肝”之说。患者是由于木旺克土而致胃脘痛伴见胸胁胀痛，其急躁易怒、头晕头胀皆为肝气横逆临床表现，舌质红苔黄腻为化热之象，脉弦滑亦为佐证。方中重用柴胡、白芍疏肝敛肝，川芎活血行气止痛，枳壳理气行滞，醋香附理气疏肝止痛，共奏理气止痛之效，龙胆草、炒栀子、黄芩、川楝子疏肝清肝热，加当归、生地养阴血以防清热之过，紫苏叶和胃止呕，白术益气健脾，焦三仙消食助运，甘草缓急止痛。体现了敛肝疏肝，清肝热滋肝阴，佐理脾胃，即“抑木扶土”的原则。2016-10-29二诊，患者自诉胃脘疼痛及胸胁胀痛明显减轻，无呕恶，食欲改善。舌淡红苔薄黄，脉弦。守方有效，去紫苏叶，改焦三仙为6 g，继服7剂。效果显著。

2小结

总之，胃脘痛之偏于肝者，用药当辨肝气肝郁，虽皆是气分实证，但治法迥异。肝郁证当肝之疏泄不及，治当以疏肝、升发为主，不可盲目止痛治疗，至于病久肝气易化火伤阴，肝郁易化热动血等在临床易不少见，肝气证当肝气疏泄无制肝气横逆，治当以抑肝敛肝为主；临证辨之，用药兼顾即可。参考文献：

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