显微手术切除复杂鞍区肿瘤3例

王一冉，虞正权

苏州大学附属第一医院神经外科，江苏苏州 215000

鞍区肿瘤是一种统称发生于鞍区的肿瘤，主要包括颅底部鞍区，即蝶鞍区。境界：前界为前床突、交叉沟前缘；后界为后床突、鞍背；两侧界为颈动脉沟。主要结构及毗邻：包括蝶鞍、鞍膈、垂体、海绵窦、鞍上池、鞍上血管和下丘脑。肿瘤种类主要包括垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、胶质瘤等[1-2]。目前仍以手术治疗为主，由于肿瘤周围毗邻许多重要结构：下丘脑、垂体柄、视神经及前循环动脉等。加上颅咽管瘤与胶质瘤偏侵袭性的生长方式，所以全切肿瘤且没有严重的术后并发症仍是神经外科的难题[3-5]。复杂鞍区肿瘤指的是本区域重要结构产生侵袭、包绕、粘连甚至破坏，肿瘤的切除极易损伤鞍周血管、视神经、海绵窦及内部神经、垂体和垂体柄、下丘脑等结构，从而造成严重的后果。所以，如何安全且满意地切除复杂鞍区肿瘤是值得探讨的主题。本文描述性分析2019年9月—2021年12月期间在苏州大学附属第一医院就诊的3例复杂鞍区肿瘤患者的临床资料，分析其临床效果，并针对鞍区占位不同病理性质的肿瘤进行讨论，为临床切除复杂鞍区肿瘤提供治疗策略。

1 临床资料

第1例患者是复杂视路胶质瘤，男，20岁，主诉是双目失明半月余，查体，神志清，双侧视力无光感。既往：（外院）2014年8月22日行左侧颅眶沟通瘤部分切除术（毛细胞型星瘤）。术前、术后影像学检查，见图1，手术由原切口入颅，见左侧视神经管视神经断端处肿瘤组织突出，磨钻磨开眶板，分离球后脂肪找到肿瘤，肿瘤起源于左侧视神经，见颜色灰红，边界清，分离肿瘤病离断肿瘤球后端的视神经后完整切除。术后神志清楚，一过性尿崩，药物控制后逐渐好转。右侧视力明显好转，左侧视力仍无光感。病理：毛细胞型星形细胞瘤。免疫病理：GFAP（+），Ki-67（2%），S100（+），Vimentin（+），Olig-2（+）。

图1 术前术后影像学检查

第2例患者是垂体瘤合并左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤，女，53岁，主诉头晕、头痛1个月余，查体和检查阴性。术前、术后影像学检查，见图2，手术选择翼点入路，术中TCD监测左侧颈内动脉，血流良好，临时阻断左侧颈总动脉，随后圆头神经剥离子仔细、小心、轻柔暴露动脉瘤瘤颈，予以754、744动脉瘤夹夹闭动脉瘤，夹闭满意，术中TCD再次监测左侧颈内动脉，血流通畅，动脉搏动良好。随后于右侧第二间隙处理鞍区肿瘤，肿瘤位于鞍内，于显微镜下将鞍内肿瘤全部切除。术后神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，NS（-）。已随访12个月，正常生活，未见复发。病理：（鞍区）垂体腺瘤。Ki-67（+，约3%）。

图2 术前术后影像学检查

第3例患者是三脑室底残留颅咽管瘤，男，11岁。两个月前在外院行“右额外侧入路颅咽管瘤切除术”，术后复查MRI示肿瘤残余。查体右侧视力仅有光感，左侧视力粗测下降。术前、术后影像学资料见图3，手术沿前纵裂及额底进入，可见鞍上肿瘤组织，肿瘤部分钙化，其内囊变，先予打开囊壁，释放囊液减容，分离肿瘤边缘，分块切除肿瘤，往后上方部分肿瘤破坏终板及视交叉，切开终板，分离后切除完全，三脑室底及双侧侧壁保护完好，垂体及垂体柄因肿瘤侵袭，残余部分保留，双侧视神经保护完整。术后神志清，视力同术前，无尿崩，无垂体功能低下。病理：符合颅咽管瘤。

图3 术前术后影像学资料

2 讨论

鞍区肿瘤的治疗，对待不同的肿瘤类型治疗方式不同[6-7]。垂体瘤：根据分型的不同，治疗方式不同，目前除部分敏感泌乳素型及生长激素型垂体瘤可以药物治疗外，其他垂体瘤可以在临床随访后发现进展并有如下症状时需要手术：病变导致视野缺损；有其他视觉异常(如眼肌麻痹)，或是病变压迫导致神经功能受损；MRI提示病变毗邻或是压迫视神经、视交叉；垂体卒中并伴有视觉障碍；高分泌功能肿瘤(泌乳素型瘤除外)。术后仍有残留的患者，可以行放疗治疗[8-9]。目前手术治疗主要是根据垂体瘤的部位，明显向上突出鞍膈，甚至大部分突入三脑室的垂体瘤，仍倾向于选择显微切除；对于包裹在鞍膈内的垂体瘤或大部位于鞍膈内的垂体瘤，倾向于选择神经内镜切除肿瘤。

脑膜瘤的治疗仍以手术治疗为主，术中注意要点为充分保护脑组织、颅神经及重要血管前提下，尽量行全切除肿瘤。对于术后复发的患者，可以行放疗治疗[10]。脑膜瘤由于其独特的病理性质，手术方式的选择可以介于神经内镜及显微切除之间。对于位置偏鞍旁的脑膜瘤，优先使用显微切除，由于脑膜瘤血供较丰富，术中存在出血可能，需要操作空间较大。而位置居中，相对较小的脑膜瘤可以选择神经内镜切除。

而对于颅咽管瘤的治疗，由于颅咽管瘤对放、化疗均不敏感，手术切除仍为首选治疗方案。手术目的在于保护患者垂体柄，神经血管的功能基础上，全切肿瘤，避免术后并发症的出现，改善患者临床症状[11-12]。鞍区胶质瘤的发病率较其他颅内胶质瘤的发病率低，而由于其恶性肿瘤的特质，所以肿瘤经常会包绕侵袭重要的神经血管，这时，单纯神经内镜治疗由于其操作空间的局限性，会使得手术进展困难，所以对于鞍区胶质瘤的治疗，会考虑肿瘤的特殊性，首选显微镜治疗。这样充分暴露视野，减少术中危险的发生，增高肿瘤的全切率，降低术后并发症的发生[13-14]。对于颅咽管瘤和胶质瘤来说，其独特病理性质决定了一定要在第一次手术时，尽量全切肿瘤，才能降低肿瘤的复发率，本研究1例胶质瘤，1例颅咽管瘤均为第一次手术未全切除导致肿瘤复发，由于二次手术，如果选择神经内镜手术可能存在暴露不足及二次创伤问题，进而导致肿瘤无法全切，术中大出血等问题。所以对于本类偏恶性的肿瘤优先选择显微手术治疗。

本研究描述性分析了3例鞍区复杂肿瘤的治疗过程，手术全切率为100.00%，复发率为0.00%，与杨驰等[7]（全切率为87.1%）相比，与李兴辉等[15]及樊俊等[16]（全切率分别为47.37%，37.6%）相比，全切率高；本研究中虽然病理性质及疾病复杂程度均高于他人研究，但手术全切率100.00%，复发率为0.00%，并没有明显的手术并发症，所以显微手术有利于提高复杂鞍区肿瘤的全切率。但由于本研究选择样本数较少，有待后续加入更多手术患者进行统计学分析，验证手术疗效。

鞍区肿瘤的治疗以手术治疗为主，近20年以来，随着神经内镜的普及，虽很多鞍区肿瘤已可使用神经内镜，且神经内镜的适应证范围越来越广。但并不意味着可以忽略传统显微镜技术，而盲目使用神经内镜[17]。神经内镜可以直视下操作，手术创伤小，手术时间快等优点，但神经内镜的治疗仍有难以控制大出血，对于复发及恶性肿瘤难以清除等缺点[18]，而对于复杂鞍区肿瘤时，尤其是本区域重要结构被肿瘤产生侵袭、包绕、粘连甚至破坏，肿瘤的切除极易损伤鞍周血管、视神经、海绵窦、内部神经、垂体、垂体柄、下丘脑等结构，从而造成严重的后果。神经内镜往往无限放大其缺点，例如视野小，操作空间小等。所以显微切除的优点就会放大，视野开阔，操作空间大，操作方便等[19]。

对待鞍区肿瘤的患者时，仍需要客观评价，针对不同的患者需要个性化评估，有时应选择传统显微镜技术，有时需要神经内镜技术，少数情况可能需要显微镜联合神经内镜技术。为了全切肿瘤且对患者创伤最小，仍需要对真正的“微创”概念进行深刻的剖析[20-21]。

3 结语

基于本中心3例复杂鞍区肿瘤的治疗经过，总结经验如下：对于复发的，复杂的鞍区肿瘤，该区域重要结构产生侵袭、包绕、粘连甚至破坏的偏“恶”性肿瘤。在基于保障患者安全的情况下，应选择安全性高、全切率高、术后并发症少的传统显微切除手术。对待不同种类的鞍区肿瘤，选择最适合患者的手术方式，既能增高手术成功率，也能减少术后并发症的发生。