不同剂量罗库溴铵对单侧全膝关节置换术中止血带所致肢体缺血—再灌注损伤的影响分析

张 鹏，张志军，张明德，刘 鹏，景建闯

河南省安阳市人民医院，河南 安阳 455000

全膝关节置换术（TKA）在严重膝关节骨关节病患者中的应用越来越多，TKA 可解除膝关节疼痛，改善膝关节功能，纠正膝关节畸形，获得长期稳定。在TKA 手术中，通常会使用止血带，止血带能够减少术中出血量，保证手术术野的清晰，使得骨水泥的固定更加牢固［1］。罗库溴铵是一起效迅速、中时效的非去极化神经肌肉阻滞剂，临床上主要用于全身麻醉、使骨骼肌松弛和气管内插管［2］。罗库溴铵竞争性地与运动神经末梢突触上的胆碱能受体结合，以拮抗乙酰胆碱的作用，从而起到松弛骨骼肌的作用［3］。国外有基础研究［4］显示，罗库溴铵能够对大鼠的骨骼肌缺血损伤起到明显的缓解作用。基于此，本研究将通过比较不同剂量罗库溴铵对单侧TKA中止血带所致肢体缺血—再灌注损伤（IRI）的影响，以期为临床提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019 年1 月—2020 年6 月河南省安阳市人民医院收治的行全身麻醉下择期单侧TKA 的120 例患者作为研究对象，按照随机数表法分为对照组、低剂量组与高剂量组，每组各40 例。对照组：男12 例，女28 例；年龄52～78 岁，平均年龄（67.39±4.25） 岁；身体质量指数（BMI） 20～25 kg/cm2， 平 均BMI （23.10±1.18） kg/cm2；ASA 分级为Ⅰ级10 例，Ⅱ级30 例。低剂量组：男14 例，女26 例；年 龄50～80 岁，平均年 龄（68.44±4.90） 岁；BMI 21～26 kg/cm2，平均BMI（23.88±1.45）kg/cm2；ASA分级为Ⅰ级13 例，Ⅱ级27 例。高剂量组：男15 例，女25例；年龄51～79 岁，平均年龄（67.473±4.21） 岁；BMI 20～25 kg/cm2，平均BMI（23.15±1.06）kg/cm2；ASA 分级为Ⅰ级11 例，Ⅱ级29 例。三组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批，患者均知情并签署知情同意书。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：①于样本医院行择期单侧TKA。②术中使用止血带。③无手术禁忌证。④ASA 分级为Ⅰ级或Ⅱ级。⑤BMI＜30 kg/cm2。（2）排除标准：①合并严重心脑肺血管疾病、血液系统疾病、严重肝肾功能不全及神经肌肉疾病。②合并感染、恶性肿瘤、免疫系统疾病及内分泌代谢系统疾病。③长期使用免疫抑制剂或激素。④正在使用胆碱能和肾上腺素能药物。⑤对研究药物及麻醉药物过敏。⑥止血带充气时间＞150 min 或＜55 min。⑦术后入住重症监护室。

1.3 方法

患者进入手术室后建立静脉通道，对血压、心率、血氧饱和度、心电图等进行监测。均采用超声引导行股神经阻滞联合全身麻醉。超声引导行股神经阻滞：2%利多卡因注射液（黑龙江哈尔滨医大药业有限公司，国药准字H20013390）5 mL，0.75%罗哌卡因注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137）10 mL。诱导后在15 min 静脉泵注射美托咪定（0.5 μg/kg，上海恒瑞医药公司）。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222）0.03 mg/kg、舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）0.6 μg/kg、依托咪酯注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379）0.3 mg/kg；对照组、低剂量组与高剂量组分别给予等容量生理盐水、0.6 mg/kg及1.2 mg/kg 的罗库溴铵注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20123188）。放置气管导管进行机械通气，血压波动±20%，血氧饱和度＞95%，呼气末二氧化碳在35～40 mmHg。诱导后在15 min 静脉泵注射0.5 μg/k 的右美托咪定注射液（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20110097）。麻醉维持：2%～4%的吸入七氟醚（上海恒瑞医药公司，国药准字H20070172），静脉泵注射4～8 mg·kg-1·h-1的丙泊酚注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282）、2～4 μg·kg-1·h-1的瑞芬太尼注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315）。麻醉完成后，使用大号自动气压止血带，切皮前充气，假体植入后释放止血带，安全止血后缝合切口。手术结束前30 min，行PCIA，背景输注速率2 mL/h，锁定时间15 min，PCA剂量0.5 mL。

1.4 观察指标

（1）记录止血带使用情况（使用时间、压力、反应发生率）、肌松时间（TOF25%时间、TOF90%时间）、下床时间及住院时间。（2）于止血带充气60 min时，采用免疫组化法检测骨骼肌中Dys的表达水平。（3）于止血带充气即刻（T0）、充气60 min（T1）和放气后5 min（T2）、30 min（T3）时，采用硫代巴比妥酸法检测血清MDA水平。（4）记录术后1 d、2 d 时的大腿围差值（与术前比较）。（5）记录术后3 d、3 个月时的患肢ROM。（6）记录术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，三组间比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验。偏态分布的计量资料以［M(Q)］表示，组间比较采用Kruskal-Wails 秩和检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者止血带使用情况、肌松时间及Dys情况

三组患者止血带使用情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；高剂量组TOF25%时间与TOF90%时间均明显长于低剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05）；高剂量组Dys 水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但与低剂量组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；低剂量组与对照组的Dys 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者止血带使用情况、肌松时间及Dys情况

2.2 不同时点三组患者血清MDA水平情况

T0～T3 时，低剂量组与对照组的血清MDA 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），高剂量组与低剂量组的血清MDA 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T0～T2时，高剂量组与对照组的血清MDA 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T3 时，高剂量组的血清MDA 水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同时点三组患者血清MDA水平情况（±s） nmol/mL

表2 不同时点三组患者血清MDA水平情况（±s） nmol/mL

a表示与对照组比较，P＜0.05。

组别对照组（n=40）低剂量组（n=40）高剂量组（n=40）T0 1.68±0.59 1.42±0.87 1.36±0.65 T1 1.88±1.05 1.79±0.85 1.47±0.97 T2 1.86±1.02 1.90±0.57 1.69±0.80 T3 2.15±1.01 1.68±1.13 1.17±0.44a

2.3 三组患者术后1 d、2 d 大腿围差值、ROM、下床时间及住院时间情况

术后1 d 时，三组患者大腿围差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后2 d 时，低剂量组与对照组的大腿围差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），高剂量组与低剂量组的大腿围差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），高剂量组的大腿围差值明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3 d及3个月时，高剂量组与低剂量组的ROM 均明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），高剂量的ROM 明显大于低剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；高剂量组与低剂量组的下床时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），高剂量的下床时间明显短于低剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组患者术后1 d、2 d大腿围差值、ROM、下床时间及住院时间情况（±s）

表3 三组患者术后1 d、2 d大腿围差值、ROM、下床时间及住院时间情况（±s）

a表示与对照组比较，P＜0.05；b表示与低剂量组比较，P＜0.05。

组别对照组（n=40）低剂量组（n=40）高剂量组（n=40）大腿围差值（cm）术后1 d 1.56±0.47 1.72±0.60 1.88±0.75术后2 d 1.83±0.62 1.72±0.55 1.55±0.26a ROM（°）术后3 d 68.42±1.52 72.74±1.68a 76.65±1.55ab术后3个月117.25±2.48 120.08±2.24a 123.87±1.62ab下床时间（d）68.52±6.90 60.24±6.13a 52.15±6.36ab住院时间（d）12.25±2.79 10.66±2.73 10.75±2.42

2.4 三组患者术后并发症发生情况

高、低剂量组的强直刺激后计数均为0。三组患者均未发生肌松残余及严重不良事件。三组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 三组患者术后并发症发生情况 例（%）

3 讨论

罗库溴铵是一种非去极化神经肌肉阻滞剂，其ED95为0.3 mg/kg，常规气管插管剂量为0.6 mg/kg，TOF90%时间为50 min，快速气管插管剂量为1.2 mg/kg，TOF90%时间为70 min［5-6］。因此本研究以1.2 mg/kg、0.6 mg/kg 作为高、低剂量，探讨罗库溴铵对单侧TKA中止血带所致肢体IRI的影响，且两种剂量组的强直刺激后计数均为0，说明均能达到有效肌松深度。

Dys 分布于骨骼肌和心肌细胞膜的质膜面，起到细胞支架的作用，维持肌纤维完整性和抗牵拉功能［7-8］。在急性缺血状态下，肌细胞中的Dys 会丢失，因此，需对骨骼肌中Dys的表达水平进行检测［9-10］；Dys表达水平减低，骨骼肌对氧化应激所导致损伤的敏感性会增加，从而降低了骨骼肌细胞质膜的修复及再生能力，引发肌力减退［11-12］。IRI造成的器官及组织损伤主要是由活性氧自由基引起的，在缺血组织中，清除自由基的抗氧化酶类合成能力发生障碍，从而加剧了自由基对缺血后再灌注组织的损伤，清除自由基对IRI 具有保护作用［13-15］。MDA 是膜脂过氧化最重要的产物之一，能够对氧自由基的生成进行反应，是反映体内脂质过氧化及IRI 程度的客观指标［16-17］。研究［18］显示，罗库溴铵在减轻氧自由基诱导血管内皮损伤方面呈剂量依赖性，具有一定的清除氧自由基及抗氧化作用。

本研究结果表明，与对照组比较，高剂量组骨骼肌中Dys表达水平明显增高，T3时，高剂量组的血清MDA水平明显降低，术后1 d、2 d时，高剂量组的大腿围明显减小，说明高剂量（1.2 mg/kg）罗库溴铵能够明显减轻TKA 患者肢体缺血IRI；术后3 d和3个月时，高剂量组和低剂量组的ROM明显增加，下床时间明显缩短，而高剂量组的变化较低剂量组更加明显，说明罗库溴铵利于TKA 患者术后恢复，而高剂量（1.2 mg/kg）罗库溴铵更有优势，且安全性高。

综上所述，高剂量（1.2 mg/kg）罗库溴铵能够减轻单侧TKA中止血带所致肢体IRI。