股沟皮瓣修复与股前外侧皮瓣修复治疗手部创面的临床效果

罗 怡 彭松根 何明飞 吴 祥

(顺德和平外科医院手外科，广东 佛山 528300)

手部创伤常常伴有大面积皮肤、软组织缺损和骨组织外露，患者手指血管、神经可出现严重的撕脱或损伤[1-3]，临床修复较为困难，若处理不当将严重影响手外观与功能[4]。股前外侧皮瓣被称为“万能皮瓣”[5]，而股沟皮瓣质地相对较薄，皮瓣不会过于臃肿，易于缝合，2种皮瓣修复方式都可在临床应用于手部创面修复，对于手外观与功能的恢复具有积极的作用。目前何种单一皮瓣修复是否更适用于手部创伤患者尚存在一定争议，基于此，本研究旨在探讨股沟皮瓣修复与股前外侧皮瓣修复对手部创面患者皮瓣存活、创面愈合及功能恢复的影响，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：2017年1月-2019年6月，选取本院收治的60例手部创面患者作为研究对象。纳入标准：(1)就诊时间在创伤后6小时以内，由同一组医师进行股前外侧皮瓣修复或股沟皮瓣修复；(2)患者意识清楚，遵医行为良好，住院期间能够配合各项治疗和护理。排除标准：(1)患侧手部严重皮肤病者，过敏体质者；(2)合并血液系统疾病，重要脏器功能不全，伴有严重感染、休克者；(3)糖尿病，或合并恶性消耗性疾病者；(4)对手术不耐受或存在禁忌证者；(5)处于妊娠或哺乳期患者。根据手术方式的不同将60例手部创面患者分为股前外侧组(n=30例)与股沟皮瓣组(n=30例)。2组一般资料(性别、年龄、创面面积、创伤原因等)比较无明显差异(P>0.05)，可比，见表1。

表1 2组患者临床资料的比较

2 方法：2组均采用臂丛神经加腰硬联合麻醉，麻醉成功后进行彻底清创，探查并修复神经、肌腱、骨关节，同时进行抗休克、抗感染和全身支持治疗。根据创面形状、大小分别在髂腹部及股前外侧部设计皮瓣，皮瓣总面积稍大于手部缺损创面面积。(1)股前外侧组行股前外侧皮瓣修复。术前，在大腿前外侧髂髌线上，用多普勒超声探测旋股外侧动脉降支的穿支点，并以此为轴心点进行皮瓣设计，根据受区创面设计皮瓣。蒂部携带一小三角形皮岛用于嵌入血管蒂区域，以避免血管蒂卡压。将皮瓣外侧皮肤、皮下组织至阔筋膜表面沿设计线切开；于阔筋膜浅层，将皮瓣掀起至股前外侧肌间隙附近，将所有可见穿支显露；将阔筋膜沿穿支蒂部外侧进行纵行切开，可见中部穿支于股外侧肌表面横行向外走行一段距离后入肌；于近端，将股前外侧肌间隙组织作锐性分离，将股外侧肌和股直肌向两侧牵开，并显露降支主干及分支；逆行肌内分离中央穿支至股外侧肌深面，直至降支主干发出穿支平面；将皮肤及皮下组织沿皮瓣内侧设计线切开，将皮瓣于阔筋膜表面向外侧分离至穿支附近；暂时阻断远端穿支，皮瓣仅通过中央穿支与供区相连，确定皮瓣血供可靠后，于中央穿支以远平面肌内顺行分离降支主干，并结扎其远端以及粗大的股外侧肌肌支；肌内会师法逆行全程分离出降支，途中结扎股外侧肌肌支，小心保留股神经运动分支的完整性；再次暂时阻断远端穿支，皮瓣仅通过中央穿支与供区相连。观察皮瓣远端皮缘渗血活跃，予以结扎离断远端穿支，并逆行将降支主干分离，于血管蒂近端相应平面切断，完全游离皮瓣。将皮瓣覆盖手部受区，缝线固定皮瓣；于手部鼻咽窝处将皮肤及皮下组织切开，游离出桡动脉及其伴行静脉；将皮瓣降支主干及桡动脉分别与伴行静脉相吻合。(2)股沟皮瓣组行旋髂浅动脉穿支皮瓣修复。于腹股沟韧带中点下方约2.5cm处扪及股动脉搏动点，通过此点做与髂前上棘和耻骨结节的连线的平行线，即为旋髂线动脉的体表投影，在此线上设计皮瓣的长与宽；先沿皮瓣外侧设计线将皮肤及皮下组织切开，直达腹外斜肌腱膜表面；自上而下紧贴腹外斜肌腱膜表面分离皮瓣并显露穿支；显露旋髂浅动脉浅支主干(先前显露的穿支过于细小予以结扎离断)；转而切开皮瓣内侧设计线的皮肤及皮下组织；在深静脉浅层由远及进掀起皮瓣(注意保护真皮下血管网，旋髂浅静脉)，形成仅以穿支血管为蒂的穿支皮瓣。完全离断皮瓣，将皮瓣覆盖手部受区，缝线固定皮瓣；于手部鼻烟窝处将皮肤及皮下组织切开，游离出桡动脉及其伴行静脉；将旋髂浅静脉与桡动脉一伴行静脉相吻合，皮瓣旋髂浅动脉与桡动脉予以端侧吻合。2组术后予对症治疗，包括抗感染、抗凝、抗痉挛等。

3 观察指标：(1)记录2组术后第7天皮瓣存活率以及术后第14天创面愈合率；(2)记录2组创面愈合时间和住院天数；(3)参考中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准，于术后门诊及电话随访6个月评估手功能恢复情况，评定标准：优(80分-100分)、良(60分-79分)、差(40分-59分)、劣(≤39分)[7]。

4 统计学处理：应用SPSS20.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。P<0.05提示有统计学意义。

5 结果

5.1 2组皮瓣存活率、创面愈合率的比较：股沟皮瓣组术后第7天皮瓣存活率为86.67%，高于股前外侧组的76.67%，但无统计学差异(P>0.05)，术后第14天创面愈合率为90.00%，明显高于股前外侧组的66.67%(P<0.05)，见表2。

表2 2组皮瓣存活率、创面愈合率的比较(n，%，n=30)

5.2 2组住院情况的比较：股沟皮瓣组创面愈合时间、住院天数明显短于股前外侧组(P<0.05)，见表3。

表3 2组住院情况的比较

5.3 2组手功能的恢复情况对比：2组术后门诊及电话随访6个月，股沟皮瓣组手功能恢复情况明显优于股前外侧组(P<0.05)，见表4。

表4 2组手功能的恢复情况对比(n，%，n=30)

讨 论

近年来，随着显微外科技术的不断发展，股沟皮瓣修复与股前外侧皮瓣修复已逐渐应用于手部创伤的治疗中。股沟皮瓣与股前外侧皮瓣均是带知名血管，使手术风险大大降低，促进提高手术成功率，对于促进手部创面恢复具有积极的作用。其中，股前外侧皮瓣以旋股外侧动脉降支为血管蒂，是手部软组织修复最为常用的游离皮瓣之一，其优势为皮瓣血液循环丰富、皮瓣存活率较高、抗感染能力强[8-9]。股沟皮瓣是选用髂腹股沟皮瓣，血液供应来源于旋髂浅动脉，皮瓣质地柔软、富有弹性，易于伸展，且解剖位置较固定，故而手术过程中切取方便，操作相对简便，可提高手术成功率，同时它可完全覆盖手部创面，有利于完美修复手部皮肤缺损，可大大提高创面愈合率[10]。

本研究中，股沟皮瓣组术后皮瓣存活率与股前外侧组无统计学差异，股沟皮瓣组术后创面愈合率明显高于股前外侧组，且股沟皮瓣组创面愈合时间、住院天数明显短于股前外侧组，表明行旋髂浅动脉穿支皮瓣修复更有助于创面愈合，加快病情恢复，及早出院。同时，本研究中2组术后随访6个月，股沟皮瓣组手功能恢复情况优于股前外侧组，表明行旋髂浅动脉穿支皮瓣修复更有利于手功能恢复，分析原因可能与旋髂浅动脉穿支皮瓣修复更有利于手部创面恢复尽早恢复有关。

综上所述，旋髂浅动脉穿支皮瓣修复应用于手部创面患者效果良好，可促进创面愈合，促进手部功能恢复。