非阻塞性压迫止血理念下的术后即刻减压法预防桡动脉闭塞的效果研究

周晓美，王 浩，曹光岩

经桡动脉冠状动脉造影与介入术具有效率高、创伤小、并发症少、恢复快等优点[1]，目前已广泛应用于临床[2]。术后一般采用桡动脉压迫器压迫止血，传统压迫止血方法常会发生穿刺处肿胀、麻木、疼痛感甚至压力性损伤和桡动脉闭塞，给病人带来不适[3]。随着医疗事业的发展，有学者提出了开放式止血即非阻塞性止血[4]的概念，既压迫穿刺部位达到止血目的，又不阻断桡动脉的前向血流，保持管腔通畅。研究显示为达到开放式止血效果，术后桡动脉压迫止血可在指脉氧体积描记波，即指脉氧手指脉搏波指导下进行[5]。本研究团队在前期已经开展了非阻塞性止血方法在经桡动脉冠状动脉造影与介入术中的研究，发现非阻塞性压迫止血较传统压迫止血可减轻病人压迫疼痛程度，降低压力性损伤、桡动脉闭塞发生率，可缩短桡动脉压迫器的压迫时长，减少减压次数，提高医护人员工作效率，节省时间。但在研究过程中就术后于介入室即刻进行非阻塞性压迫止血和返回病房后再进行非阻塞性压迫止血这一问题尚有进一步研究价值。有研究显示，62%的病人在压迫穿刺点时桡动脉血流立即消失，并且这种血流中断与术后桡动脉闭塞密切相关[6]。查阅文献发现目前现有的非阻塞性压迫止血相关研究中[7-8]均为在拔除桡动脉鞘管后直接安置桡动脉压迫器，返回病房后再通过监测血氧饱和度来调节桡动脉压迫力度，这就可能在从术后至返回病房过程中已经出现桡动脉血流消失的情况并已经持续作用了一段时间，这期间可能已经对桡动脉闭塞产生一定影响。本研究通过对比拔除鞘管后即刻减压和返回病房后减压的效果，旨在对非阻塞性压迫止血理念下最佳首次减压时间进行探索，为桡动脉压迫器相关研究提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究经医院伦理委员会批准(审批号：KYLL-2019018)。将2021年8月—2021年11月在我院心内科住院并行经桡动脉冠状动脉造影或介入治疗的病人220例。纳入标准：①首次行经桡动脉冠状动脉造影或介入治疗；②术前Barbeau试验[5]显示桡动脉与尺动脉均通畅，具体做法为应用血氧仪产生的指脉氧体积描记波法来评估桡动脉及尺动脉通畅性，将血氧仪指夹夹在病人拇指上，对同侧的尺动脉压迫30 s以阻断尺动脉血流，此时血氧仪出现指脉氧体积描记波波形，说明桡动脉通畅，对同侧桡动脉压迫30 s以阻断桡动脉血流，血氧仪出现指脉氧体积描记波波形，说明尺动脉通畅；③病人知情同意、自愿参与。排除标准：①行急症手术病人；②凝血功能障碍者；③血流动力学不稳定者；④合并有严重心律失常者。采用随机数字表法分为对照组和观察组各110例。对照组：男60例，女50例；年龄42～78(56.61±9.78)岁；单纯冠状动脉造影74例，冠状动脉造影+支架植入术36例；糖尿病25例，高血压68例，高血脂52例；吸烟38例。观察组：男58例，女52例；年龄39～76(54.67±8.50)岁；单纯冠状动脉造影71例，冠状动脉造影+支架植入术39例；糖尿病28例，高血压66例，高血脂54例；吸烟37例。两组病人性别、年龄、手术类别、合并疾病、是否抽烟等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 两组病人术中均使用6F鞘管，术后统一使用指夹式血氧仪(江苏鱼跃医疗设备股份有限公司)与螺旋式桡动脉压迫止血器(上海康德莱医疗器械股份有限公司：ZXDII型)。指脉氧体积描记波监测下实现对桡动脉非阻塞性压迫止血的原理为：将血氧仪指夹夹在病人拇指上，采用桡动脉压迫器压迫桡动脉穿刺部位止血，同时压迫同侧尺动脉30 s，阻断尺动脉血流，此时逐渐减轻对桡动脉的压迫至血氧仪出现指脉氧体积描记波波形，即在阻断同侧尺动脉血流时，血氧仪可以描记出手指在桡动脉供血下的脉搏波，说明桡动脉血流通畅。

1.2.1 观察组 观察组在非阻塞性压迫止血理念下实施术后拔除鞘管即刻减压方法。①病人术侧拇指佩戴血氧仪。②术后拔出动脉鞘管2～3 cm，压迫器置于穿刺点皮肤处，压迫动脉穿刺点，旋紧后拔出鞘管。③手术医生指压病人尺动脉30 s，阻断尺动脉血流，观察此时指脉氧波形，若波形为直线表示桡动脉为阻塞性压迫，则略旋松减压直至有波形出现；若波形为曲线，则表示桡动脉为非阻塞性压迫，则无须减压。④解除对病人尺动脉的按压，至此于介入室完成术后即刻非阻塞性压迫止血。⑤返回病房后1 h监测1次拇指指脉氧体积描记波(按压尺动脉侧30 s后监测)，监测同时波形若为曲线则无须减压，若为直线则逐渐松解压迫器压力至血氧仪出现曲线波形。

1.2.2 对照组 对照组在非阻塞性压迫止血理念下实施术后返回病房后再行减压的方法。①术后拔出动脉鞘管2～3 cm，压迫器置于穿刺点皮肤处，压迫动脉穿刺点，旋紧后拔出鞘管。②术后返回病房后主管医生指压病人尺动脉30 s，阻断尺动脉血流，观察此时指脉氧波形，若波形为直线表示桡动脉为阻塞性压迫，则略旋松减压直至有波形出现；若波形为曲线，则表示桡动脉为非阻塞性压迫，则无须减压。③解除对病人尺动脉的按压，于病房完成术后首次非阻塞性压迫止血。④返回病房后1 h监测1次拇指指脉氧体积描记波(按压尺动脉侧30 s后监测)，监测同时波形若为曲线则无须减压，若为直线则逐渐松解压迫器压力至血氧仪出现曲线波形。

1.3 评价方法 ①观察穿刺点出血或局部皮下血肿情况并记录，术后出现穿刺口渗血、前臂血肿>5.0 cm或淤斑>5.0 cm中任一情况即评定为出血[9]。②观察指端肿胀情况并记录，具体方法为测量术前及术后2 h穿刺侧肢体肿胀情况，肿胀程度为术后2 h与术前术侧上肢各手指第2节周径和的差值>0.5 cm为肢端肿胀[9]。③拆除压迫器后采用美国压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)制定的压力性损伤标准[10]评估是否出现压迫器相关压力性损伤。压力性损伤的分期，1期压力性损伤：皮肤完整，出现指压不变白的红斑；2期压力性损伤：部分皮层缺损伴真皮层外露；3期压力性损伤：全层皮肤缺损；4期压力性损伤：全层皮肤和组织缺损；不可分期的压力性损伤：损伤程度不明的全层皮肤和组织缺损；深部组织压力性损伤：持续指压不变白的深红色、栗色或紫色。④术后24 h采用Barbeau试验评估是否出现桡动脉闭塞[5]，同时结合超声影像学检查验证。Barbeau试验评估术后桡动脉闭塞的具体方法：将血氧仪指夹夹在病人术侧拇指上，同时对同侧尺动脉压迫30 s以阻断尺动脉血流，血氧仪指脉氧体积描记波波形为直线则说明桡动脉无前向血流通过，提示桡动脉闭塞。超声影像学检查验证桡动脉闭塞的方法为：多普勒超声检查显示桡动脉血流信号消失则判断为桡动脉闭塞。

2 结果

表1 两组病人出血、肢端肿胀、压力性损伤、桡动脉闭塞发生情况比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 术后即刻减压对穿刺部位出血及皮下血肿的影响 目前在临床中桡动脉作为冠状动脉造影或介入术的首选入路血管，穿刺点出血与皮下血肿是桡动脉穿刺后的常见并发症[11]。本研究显示术后于介入室即刻减压与返回病房后减压对穿刺部位出血及皮下血肿无影响。在临床工作中手术医生往往因担心穿刺点出血及皮下血肿等问题，安置桡动脉压迫器时对穿刺点压迫力度大、压迫时间长，这不仅会增加病人的疼痛、肢体麻木与不适感，甚至会引发桡动脉闭塞的发生。相关文献显示穿刺点出血及皮下血肿受多种因素影响，如年龄、性别、糖尿病、吸烟、心房颤动、高血压、围术期用药、手术类别等[12]。此外出血的发生主要与压迫点的定位不当有关，压迫点偏下时容易引起前臂血肿，而偏上则容易发生渗血[13]。因此，不用过度担心减压因素造成的出血从而延缓减压时间，且桡动脉管径较小且位置表浅，出血易于控制。

3.2 术后即刻减压对肢端肿胀及压力性损伤的影响 肢端肿胀的原因可能是术后桡动脉压迫器首次压迫强度较大，导致术肢静脉回流受阻，远端血液回流不畅，但随着压迫强度的减小，术侧肢体静脉回流障碍减弱，可促进肿胀程度的消退。而压力性损伤出现的原因也是与压迫力度以及穿刺点皮肤柔嫩有关，适当调整压迫器压迫力度，可有效减少术后肢端肿胀及压力性损伤的发生[14]。本研究显示术后于介入室即刻减压与返回病房后减压对肢端肿胀及压力性损伤的发生无影响。可能是因为两组病人均采用非阻塞性压迫止血方法，虽然在首次减压时间上有一定差异，但不足以导致肢端肿胀或压力性损伤的发生。一项系统评价也显示术后首次1 h开始减压与术后首次2 h开始减压病人在术后肿胀、麻木、淤斑、水疱及血肿等比较差异无统计学意义[3]。经桡动脉冠状动脉造影与介入术后病人穿刺部位受压时间越长及压力越大导致肢端肿胀甚至压力性损伤发生率越大，这与桡动脉管径细小，前臂近掌侧皮肤对压迫较敏感有关，提前减压能有效减少血管并发症的发生[15]。

3.3 术后即刻减压对桡动脉闭塞的影响 桡动脉闭塞是经桡动脉冠状动脉造影与介入术后常见的并发症，桡动脉闭塞的直接原因是桡动脉内血栓形成[16]。虽然手掌有桡动脉和尺动脉双重血管供应，一般不会出现严重的临床症状，一旦出现桡动脉闭塞，会影响该路径将来再次成为冠状动脉造影与介入入路血管[17]，因此预防桡动脉闭塞的相关研究有重要的临床价值。有文献显示尽早减压以及更短的压迫时间对预防桡动脉闭塞有重要的作用[18]。本研究通过对比术后即刻减压与返回病房后减压效果，结果显示拔除鞘管后即刻减压可降低桡动脉闭塞的发生率，验证了压迫穿刺点时血流立即中断与术后桡动脉闭塞的相关性[6]，说明于介入室实施即刻减压的必要性。于介入室拔除鞘管后进行即刻减压是本研究的创新点也是可借鉴之处。可以认为术后拔除桡动脉鞘管后立即在指脉氧体积描记波监测下调节压迫器至非阻塞性压迫，确保了桡动脉血流的通畅，第一时间做到了对桡动脉的保护，对于降低术后桡动脉闭塞的发生率有积极的作用。

综上所述，术后于介入室即刻减压与返回病房后减压相比不会增加穿刺点出血及血肿的发生，可降低桡动脉闭塞的发生率。