TTE、CT单用及联合诊断缩窄性心包炎的临床研究

胡爱华 张留 王锦江 田秀云 吕雷鸣

缩窄性心包炎（constrictive pericarditis，CP）是由感染性致病菌或非感染性创伤、免疫缺陷、风湿、纵隔放疗、心肌梗死、肾脏衰竭等引发心包慢性炎症，导致心包增厚、粘连、粗糙甚至钙化，心包腔闭塞，心脏充盈减少，心功能减退的循环障碍疾病[1]。我国以结核性最典型，继发于急性心包炎，早期行心包切除术可避免心肌萎缩、严重肝功能受损等情况[2]。心包炎初期发病缓慢，呈隐匿性进展，临床症状多样，并非CP特异性症状，容易导致漏诊或误诊，使患者错失最佳治疗时机[3]。文献[4]报道，CP漏诊率为27%～49%，且自然预后效果不佳。影像学检查是CP的主要诊断方法，提高诊断效率有助于CP确诊和治疗[5]。本研究收集近3年时间蕲春县人民医院收治的缩窄性心包炎患者影像资料，回顾性分析经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）和电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）单独及联合诊断对CP诊断价值的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年1月-2019年1月本院胸外科收治的80例缩窄性心包炎患者为研究对象。纳入标准：（1）临床症状包括发作性胸痛、腹胀、下肢水肿、端坐呼吸或呼吸困难、胸腔积液、食欲不振等；（2）临床体征包括血压低，静脉压高，心脏收缩期心尖回缩，舒张早期心尖搏动，左右心室舒张末压力差低于5 mmHg；（3）影像学TTE和CT检查诊断完整；（4）手术和病理确诊为缩窄性心包炎。排除标准：（1）病例资料不完整；（2）合并其他脏器严重功能障碍；（3）处于妊娠期及哺乳期妇女；（4）伴有其他心脏疾病。80例患者中，男49例，女31例，年龄23～60岁，平均（46.59±7.19）岁，其中，结核性30例，化脓性26例，心脏手术后5例，胸部创伤6例，肿瘤相关性8例，其他不明原因5例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 TTE检查 使用西门子公司生产的ACUSON SC2000型彩色多普勒超声仪检测，4Z1c探头，检测频率1～5 MHz，取患者左侧卧位，行肢体连接心电图，心情平静呼吸均匀状况下经胸入心脏检测，包含房室腔内径大小、二尖瓣及三尖瓣口前向血流舒张情况、回声情况、左心室射血分数，重点检测心包厚度、心包腔内积液、心包是否钙化及程度等。

1.2.2 CT检查 采用西门子SOMATOM Spirit型双层螺旋CT进行检查，患者取仰卧位，头部先进入，扫描定位点于胸锁关节，扫描范围为胸锁关节上5 cm至肝脏上缘的心隔面，行常规薄层扫描，螺距3 mm，层厚3 mm，平扫难以诊断者，须再次增强扫描。

1.2.3 联合诊断 采用五级诊断法，分别请两名TTE和CT医师，不告知诊断结果，由他们分别分析TTE、CT影像图，讨论并做出五个结果：是、可能是、不清楚、可能不是、不是。同样在不知诊断结果情况下，由他们联合TTE和CT影像图诊断，讨论并做出阳性及阴性诊断。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较TTE、CT检查的影像学特征表现。（2）比较TTE、CT对CP的诊断阳性率。TTE诊断CP标准：左右心房内径增大，左右心室内径缩小；M型超声心动图发现室间隔运动减弱，呈弹跳征；可见心包膜单或双层增厚，具有强回声征；腔静脉内径增大，肝肿大或淤血、心包有积液等；二尖瓣舒张早期E峰吸气和呼气差值大于25%，三尖瓣E峰呼气和吸气差值大于40%；符合以上3项及以上，方可诊断为CP。CT诊断CP标准：心包钙化，心包增厚大于4 mm，伴明显心包积液；左右心房变大，左右心室缩小，室壁回声强；上、下腔静脉变大；肺淤血；肺静脉干扩张等，符合以上2项及以上，方可诊断为CP。阳性率=影像诊断出的阳性例数/手术病理确诊的总阳性例数×100%。

1.4 统计学处理

所得数据均采用SPSS 20.0统计软件进行数据统计分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TTE检查不同影像学特征占比

80例患者经TTE检查，影像学特征所占比率最高的是心室舒张功能异常，为71.25%，其次是心房内径增大，为61.25%，下腔静脉内径增大所占比率55.00%，心包增厚和胸腔积液的所占比率最低，分别为12.50%和17.50%，见表1。

表1 80例TTE检查不同影像学特征占比

2.2 CT检查不同影像学特征占比

80例患者中经CT检查，平扫36例，增强扫描44例，影像学特征所占比率最高是心包增厚，为75.00%，其次是心包钙化，为60.00%，心室内径缩小和下腔静脉内径增大所占比率相对较低，分别为25.00%和26.25%，见表2；其心包钙化特征图像见图1。

图1 CT显示心包膜弧形钙化

表2 80例CT检查不同影像学特征占比

2.3 TTE、CT单独及联合诊断阳性率比较

TTE联合CT诊断阳性率最高，为93.75%，其次是CT，为82.50%，TTE为78.75%，三种诊断方式相比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 TTE、CT单独及联合诊断阳性率比较

3 讨论

缩窄性心包炎是因相关原因引发心包慢性炎症，长期不愈或心包积液吸收不彻底，纤维素性渗出物沉积，使心包机化增厚、粘连，挛缩钙化包围心脏，限制心脏活动，舒张期充盈受限，引起腔静脉压力升高，心排出量降低等一系列体循环和肺循环回流异常，严重者会引发冠状动脉疾病、心源性肝硬化等，预后效果非常差[6]。文献[7]报道，结核性心包炎已经不是发达国家的主要致病原因，与肿瘤相关的放化疗，心脏直视手术引发的心包炎发生率越来越高。因为临床指征的非特异性，漏诊或误诊极易延误患者的病情治疗，引发严重并发症，心脏直视手术和病理判断创伤大，时间久，不利于及早诊治[8-9]。

影像学检查依然是缩窄性心包炎的首选诊断方法，其无创伤性、方便快速，患者依从性好，提高影像学的诊断效率有利于患者病情的控制和预后[10]。缩窄性心包炎多起因于急性心包炎1年后，发病隐匿缓慢不易察觉，病理特征呈多样性，病因难以确定，发病早期确诊率不高，被误诊为肝腹水、心肌病、冠心病的情况较为多见[11-12]。文献[13]报道，影像学检查对缩窄性心包炎的诊断须区别心包粘连和心包少量积液，心包粘连的脏壁、层粘连增厚，少数会发生钙化，但无上下腔静脉扩张，无心脏舒张充盈异常等缩窄性心包炎的影像表现；心包少量积液无心包增厚，TTE影像为水样低或轻度回声，厚度会随着体位改变而改变，CT值平扫或增强扫描均较低[14]。目前缩窄性心包炎主要治疗方法为心包剥离术，早期手术成功及预后率达90%以上，手术过迟患者心肌纤维变性或萎缩，术后改善状况不佳，病情严重者变性的心肌术后不能适应增多的血流，可能引发心力衰竭，同时手术危险性更高[15]。临床一旦确诊，应于急性炎症消除后，及早实施心包剥离术。文献[16]报道，TTE显示心包增厚或钙化是缩窄性心包炎的主要证据，当无心包积液时，因探头近分辨率原因，心包厚度和是否钙化难以测定，是漏诊原因之一；室间隔“抖动征”和左室后壁运动受体位及切面的影响，心室壁运动难以显示于常规切面，需检查者主观和经验判断；双房增大和双室减少使左房和左室的后壁夹角改变，夹角小于150°提示缩窄性心包炎的发生。研究认为，影像学方法的联合使用不但为缩窄性心包炎诊治提供数据参考，还可协助心包剥离术制定手术计划，TTE对肺动脉压和心功能的测定，可评估术后恢复情况，CT可评估经心脏直视术患者术后胸骨与纵隔是否有粘连，心包纤维程度和位置，是否会引发大出血等[17]。研究认为，CT是诊断缩窄性心包炎的主要方法，辅助X线、MRI或B超检测，诊断率显著提高[18]。本研究显示，CT诊断阳性率82.50%，高于TTE的78.75%，两者联合诊断阳性率为93.75%，明显高于两者单独使用，与文献报道一致，提示TTE和CT联合诊断具有更大临床价值。也有研究者将MRI用于缩窄性心包炎的诊断，但对心包钙化诊断的准确率较低，心包增厚大于4 mm方可检测出，早期和轻度增厚的缩窄性心包炎易被漏诊误诊[19]。

综上所述，TTE和CT两者各有优劣势，互为补充，联合诊断缩窄性心包炎的阳性率最高，可减少误诊或漏诊率，正确的诊断并及时手术，对缩窄性心包炎患者具有重要意义。