双水平气道正压通气联合纤支镜肺泡灌洗治疗ICU重症肺炎伴呼吸衰竭的临床研究

林首武 蔡燕珠

重症肺炎不仅具有肺炎常见呼吸系统症状，还常伴有呼吸衰竭，是重症医学科（intensive care unit，ICU）常见的一种呼吸系统感染性疾病[1]。由于炎性反应是重症肺炎的主要病理变化，大量黏性分泌物容易阻塞患者呼吸气道，传统的抗生素难以彻底排除患者呼吸道炎性物质，治疗效果不理想。纤支镜肺泡灌洗（broncho alveolar lavage，BAL）通过纤维支气管镜进行肺泡灌洗，可有效清除气道内黏稠分泌物，同时给予药物灌洗，可提高病灶处药物浓度，近年来已逐渐应用于重症肺炎的治疗中[2]。双水平气道正压通气（bi-level positive airway pressure ventilation，BIPAP）作为近年来新兴的无创通气方案，可有效避免传统机械通气引起的呼吸机相关并发症，改善患者通换气效果[3]。鉴于此，本研究将重点分析ICU重症肺炎伴呼吸衰竭患者应用BIPAP联合BAL的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月-2021年12月漳州市中医院接收的82例ICU重症肺炎伴呼吸衰竭患者。纳入标准：（1）重症肺炎伴呼吸衰竭符合文献[4]《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》中诊断标准，且经实验室检查确诊；（2）可耐受本研究治疗方案；（3）患者或家属依从性较好。排除标准：（1）合并心功能不全；（2）有纤支镜和无创通气禁忌证；（3）合并免疫系统、血液系统疾病；（4）合并面部、呼吸道畸形；（5）肺部发育异常。按照随机数字表法分为观察组（n=41）、对照组（n=41）。其中观察组发病至入院时间10～23 h，平均（16.31±1.73）h；年龄56～86岁，平均（65.26±2.43）岁；男24例，女17例。对照组发病至入院时间10～22 h，平均（16.23±1.67）h；年龄 56～85 岁，平均（65.37±2.46）岁；男23例，女18例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 方法

两组均给予常规抗感染、止咳化痰等药物治疗，并纠正水电解质平衡和酸碱平衡。

对照组在常规基础上给予BAL联合常规通气治疗。常规通气仪器选用德国Drager生产的Savina型号的呼吸机，选择鼻面罩，工作模式设置为同步间歇指令通气和压力支持通气模式；BAL仪器选用日本PENTAX的Fi-16RBS型号的纤维支气管镜，患者取仰卧位，行喉部局部麻醉，再将纤支镜通过鼻腔置入病灶处，观察支气管黏液情况并尽量清除干净，固定纤支镜于病变处，活检孔注入生理盐水，20 ml/次，反复肺泡灌洗5次，灌洗液总量不超过100 ml，之后采用负压回收肺泡内灌洗液及痰液，最后依照实验室检查结果选取对应敏感抗生素，并注入20 ml抗生素稀释液予以保留治疗，灌洗过程中密切观察患者生命体征变化，如发现异常应立即退出纤支镜。间隔2 d行1次BAL，共治疗3次。

观察组在常规基础上给予BAL联合BIPAP治疗。BAL方法同对照组。BIPAP仪器选用德国Drager生产的Evita型号的呼吸机，选择鼻面罩，工作模式设置为同步/时间模式，初始参数设置：吸气压初始值8 cmH2O，待潮气量达8～12 ml/kg时呼气压初始值设为4 cmH2O，压力调节范围在4～10 cmH2O，呼吸频率设置为15次/min。早期持续通气24 h，之后根据患者病情进行调整。

两组均治疗9 d。

1.3 观察指标

（1）病情恢复情况：观察两组呼吸困难缓解时间和ICU住院时间。（2）血气指标：于治疗前、治疗9 d抽取两组桡动脉血3 ml，采用血气分析仪（武汉明德生物科技股份有限公司，型号PT1000）检测动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）。（3）炎症指标：于治疗前、治疗9 d采取两组清晨空腹肘静脉血5 ml，以3 000 r/min离心10 min，离心半径15 cm，取血清，采用酶联免疫吸附法检测降钙素原（procalcitonin，PCT）、白介素 -6（interleukin-6，IL-6）和 C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）水平，试剂盒均购自上海抚生生物科技有限公司，且严格遵照试剂盒说明书操作。（4）并发症：观察两组治疗期间呼吸机相关性肺炎、肺不张、下肢深静脉血栓等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0处理，计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的以（±s）表示，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验；计数资料用率（%）表示，以χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病情恢复情况比较

两组呼吸困难缓解时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组ICU住院时间短于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组病情恢复情况比较（±s）

表1 两组病情恢复情况比较（±s）

组别 呼吸困难缓解时间（h） ICU住院时间（d）观察组（n=41） 21.62±2.45 9.68±1.27对照组（n=41） 20.35±2.41 12.38±1.45 t值 0.503 8.969 P值 0.616 <0.001

2.2 两组血气指标比较

治疗前两组PaO2、PaCO2水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组经9 d治疗的PaO2水平高于治疗前，PaCO2水平低于治疗前（P<0.05），但两组治疗9 d的PaO2、PaCO2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组血气指标比较[mmHg，（±s）]

表2 两组血气指标比较[mmHg，（±s）]

*与同组治疗前比较，P<0.05。

时间 组别 PaCO2 PaO2治疗前 观察组（n=41） 62.62±5.45 50.85±4.13对照组（n=41） 62.09±5.37 51.34±4.18 t值 0.444 0.534 P值 0.659 0.595治疗9 d 观察组（n=41） 48.78±3.97* 68.46±6.06*对照组（n=41） 49.32±4.02* 67.85±5.89*t值 0.612 0.462 P值 0.542 0.645

2.3 两组炎症指标比较

治疗前两组PCT、IL-6、CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗9 d的PCT、IL-6、CRP水平均低于治疗前（P<0.05），但两组治疗9 d的PCT、IL-6、CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组炎症指标比较（±s）

表3 两组炎症指标比较（±s）

*与同组治疗前比较，P<0.05。

时间 组别 PCT（ng/ml）IL-6（ng/L）CRP（mg/L）治疗前 观察组（n=41） 1.62±0.42 82.63±7.46 78.32±6.73对照组（n=41） 1.56±0.39 81.47±7.38 77.54±6.68 t值 0.670 0.708 0.527 P值 0.505 0.481 0.600治疗9 d 观察组（n=41） 0.87±0.25*23.27±2.71*12.54±2.31*对照组（n=41） 0.91±0.28*24.14±2.76*13.18±2.39*t值 0.682 1.440 1.233 P值 0.497 0.154 0.221

2.4 两组并发症比较

观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组并发症比较[例（%）]

3 讨论

肺炎由细菌、病毒等病原体引起肺部感染所致，患者典型症状多为发热、咳嗽等，如不及时治疗，肺炎容易进展成重症肺炎，其中重症肺炎约占肺炎的8%[5]。呼吸衰竭是重症肺炎患者常见的并发症之一，该病具有发病急、病死率高等特点，需尽可能快得安排到ICU进行治疗，同时对患者病情变化进行全面监护[6]。药物联合氧疗是临床治疗重症肺炎伴呼吸衰竭常用方案，但由于重症肺炎患者炎症反应强烈，传统的抗生素治疗效果欠佳，且传统机械通气对机体损伤较大，需寻求其他有效的治疗方案。BIPAP可单独调节吸气相和呼气相气道正压，增加肺泡通气量，改善气体交换[7]。BAL是近年来治疗重症肺炎的有效手段，利用生理盐水反复灌洗，可有效清理分泌物，抗炎效果确切[8]。因此，推测BIPAP联合BAL应用于重症肺炎伴呼吸衰竭患者中可获得较好效果。

PCT对细菌感染具有高度敏感性，其水平升高提示细菌性感染；CRP可反映机体炎症反应程度，IL-6可用于辅助诊断急性感染，三者在重症肺炎患者中有较高表达水平[9]。本研究结果显示，两组治疗后PCT、IL-6、CRP、PaCO2水平均低于治疗前，PaO2水平高于治疗前，说明BIPAP联合BAL应用于重症肺炎伴呼吸衰竭患者中，可改善血气指标，减轻炎症反应。分析原因在于，BAL在纤支镜下可直达肺内病灶，通过反复给予生理盐水或药物灌洗，可有效地清除炎性分泌物、病原微生物等，减轻炎症反应和气道黏膜的损伤[10]。同时BAL通过反复灌洗可清除气道内痰栓，解除痰栓滞留引起的恶性循环，解除气道阻塞，改善通换气功能。此外，BAL能够根据细菌培养结果针对性选择抗生素，并加入冲洗液中，提高病灶处药物浓度，从而彻底灭菌消炎[11]。BIPAP通过压力控制，在吸气相和呼气相均使气道内保持一定压力，帮助患者克服弹性和气道阻力，促进气体交换，减少呼吸做工，减轻肺内液体渗出，缓解呼吸系统的损耗，从而改善患者通气功能，缓解患者呼吸衰竭症状[12]。

此外，本研究结果还显示，观察组ICU住院时间均较对照组短，且并发症发生率低于对照组，说明BIPAP联合BAL治疗可促进重症肺炎伴呼吸衰竭患者病情恢复，安全性尚可。分析原因可能为，BAL联合BIPAP可有效减轻机体炎症反应，缓解呼吸道阻塞症状，且BIPAP属于无创通气，可减轻对机体的损伤，避免传统机械通气引起的呼吸机相关肺炎，从而促进病情恢复。但本研究仍存在不足处，如本研究未对治疗期间不良反应进行探究，BIPAP联合BAL治疗重症肺炎伴呼吸衰竭患者的安全性还有待商榷，未来仍需进一步研究，通过观察治疗期间患者不良反应发生情况，探究二者联合治疗的安全性，以为后续临床提高可靠的依据。

综上所述，BIPAP联合BAL应用于重症肺炎伴呼吸衰竭患者中，可促进病情恢复，改善血气指标，减轻炎症反应，且并发症少。