不同氧流量预防患儿喉痉挛的临床观察

吴海燕，姜良斌，李希明

(临沂市人民医院，山东 临沂 276003)

上呼吸道感染(Upper respiratory tract infection，URI)是临床推迟手术的常见原因之一。术前合并URI者，术后可导致严重并发症，比如肺部感染、喉痉挛等，特别是患儿可导致严重喉痉挛、心动过缓甚至心脏骤停，严重威胁患儿生命[1]。目前，关于如何预防喉痉挛的报道不多。为增强URI患儿围术期的安全性，本研究观察不同氧流量对喉痉挛的预防作用，为麻醉医师的临床工作提供借鉴。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2018年3月—9月收治的60例上肢骨折患儿。纳入标准：年龄3～10岁；需行急诊手术；均有URI症状。排除标准：确诊近2周内重度URI；有哮喘史；伴下呼吸道感染；手术部位涉及呼吸道；对麻醉药物有过敏史者；入选半年内参与其他临床试验者或服用其他药物者；经评估风险远大于手术带来的好处；患儿家属拒绝签署麻醉知情同意书者。将纳入患儿采用随机数字表法分为两组，各30例。两组一般资料见表1。本研究经临沂市人民医院医学伦理委员会审批，所有患儿家属均签署知情同意书。

表1 两组患儿一般情况比较

1.2方法 所有患儿均采用喉罩全麻加臂丛神经阻滞的联合麻醉。患儿入室行ECG、HR、SpO2和NIBP监测，同时开放静脉通道。麻醉诱导依次静脉给予阿托品0.01 mg/kg(最大剂量0.5 mg)、咪达唑仑0.05 mg/kg(最大3 mg)、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼1 μg/kg和顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，同时吸入七氟醚，置入喉罩，监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。在超声和神经刺激器联合引导下，经肌间沟入路行臂丛神经阻滞。当诱发出相应的肌肉收缩时，将神经刺激器电流量调小为0.4 mA，若肌肉仍然收缩，再将电流调为0.2 mA，无肌肉收缩时，回抽无血，缓慢推注0.3%罗哌卡因0.7 mL/kg。术中吸入七氟醚3.5%～4%维持合适的麻醉深度。为预防术后恶心呕吐，麻醉诱导后静脉缓慢推注昂旦司琼0.1 mg/kg，最大剂量4 mg。术毕关闭七氟醚挥发罐，氧流量调整为6 L/min，以加快七氟醚的排除，促进患儿苏醒。自主呼吸恢复后(VT 6 mL/kg、RR 14 次/min、PETCO235～45 mmHg)，C组调节氧流量6 L/min、H组保持氧流量为10 L/min，拔出喉罩，改为侧卧位后清理口腔分泌物，行双手拖下颌面罩无加压吸氧。当患者出现摇头、四肢活动或者哭闹等体动时，停止托下颌，C组继续6 L/min面罩氧流量不变，H组继续面罩10 L/min流量吸纯氧。患儿自主睁眼、意识清、能正确回答自己名字和年龄时，C组氧流量不变，H组改为6 L/min流量吸纯氧。麻醉苏醒期间喉痉挛发生时，立即行10 L/min纯氧面罩加压吸氧。两组如发生喉痉挛且SpO2低于90%，静脉推注1 mg/kg琥珀胆碱(紧急情况下，若无静脉通道，则肌肉注射4 mg/kg琥珀胆碱)联合0.02 mg/kg阿托品，同时行正压10 L/min纯氧面罩手控通气。

1.3指标评定 生命体征：记录麻醉诱导前(T1)、手术结束即刻(T2)的血压(MAP)、心率(HR)、脑电双频指数(BIS)。手术相关指标：手术时间及术中出血量。观察患儿在麻醉苏醒期间喉痉挛的发生情况。

2 结果

2.1两组体征相关指标的比较 两组手术结束时MAP与麻醉前比较均无统计学意义；两组手术结束时HR及BIS与麻醉前比较均有降低，但降低幅度没有统计学意义。见表2。

表2 两组不同时点MAP、HR和BIS的比较

2.2两组手术相关指标的比较 两组手术时间及术中出血量的比较无统计学意义。见表3。

表3 两组手术相关指标的比较

2.3两组苏醒期喉痉挛情况 C组发生喉痉挛8例，发生率为26.67%；H组发生1例，发生率为3.33%。两组比较有统计学意义(χ2=4.71，P=0.03)。

3 讨论

合并URI患儿行急诊手术时，实施全身麻醉的风险较高，容易出现严重并发症，主要有喉痉挛、支气管痉挛、摒气、呛咳、低氧血症和肺不张等[2]。一旦发生喉痉挛，若抢救不及时，将导致严重并发症，如心脏骤停；即使抢救及时，也不可避免发生严重低氧血症，甚至需要行心肺复苏术才能抢救成功。这不但给患儿带来巨大的生命隐患，更给麻醉医师造成严重的心理负担。目前没有任何一种措施可以保证喉痉挛患者的绝对安全，只能采取预防措施。预防喉痉挛发生的措施有：①术前给予全面评估，鉴别URI小儿喉痉挛致病因素；②避免气管插管，可选择喉罩、面罩通气；③术中维持足够麻醉深度；④苏醒期避免刺激气道；⑤拔管时用肺复张法；⑥完全清醒时拔管[3]。

有研究显示，喉痉挛的发生与全身麻醉的方法有关。黄华君等[4]研究发现，与气管插管全身麻醉相比较，喉罩全身麻醉能降低URI患儿围手术期不良反应的发生率。本研究选择行急诊手术的喉痉挛高发患者，即合并有URI的患儿为研究对象，麻醉方式均选择了更为安全的喉罩全身麻醉，通过提高氧流量进行优化麻醉苏醒期面罩吸氧，结果显示：10 L/min纯氧面罩吸氧预防喉痉挛的作用优于6 L/min者，其他指标比较没有统计学意义。本研究过程中的体会：吸氧时采用无加压吸氧，可以避免正压通气导致的胃胀气，降低返流误吸的发生率；URI的主要病理生理改变是呼吸道分泌物增多和气道高反应性，呼吸道分泌物可诱发喉痉挛，因此麻醉深度较浅时切勿使用吸痰管吸痰刺激咽喉部，采用侧卧位，用纱布轻柔地清理口腔分泌物，在尽量清除分泌物的同时将对患者的刺激降到最低。气道高反应性是小儿患者气道的特点之一，特别是患有URI时尤为明显。气道高反应性在感染期间持续的周期尚未确定。实验表明，通过增加患儿麻醉苏醒期氧流量，提高氧分压，提高机体对缺氧的耐受，有利于降低喉痉挛发生，起到预防作用，提高麻醉安全。

综上所述，喉痉挛作为小儿全身麻醉苏醒期间常发生且严重的并发症，应引起麻醉医师的高度重视。针对合并URI患儿，在围术期应合理用药、控制合适的麻醉深度，特别是在麻醉苏醒期避免喉痉挛的发生，以提高患二者麻醉安全。麻醉苏醒期间，给予10 L/min纯氧无加压面罩吸氧，能够有效预防喉痉挛的发生。