帕罗西汀联合重复经颅磁刺激治疗惊恐障碍的对照研究

朱 伟

(临沂市精神卫生中心，山东 临沂 276005)

惊恐障碍是一种常见的焦虑障碍，以不能预期的反复出现的惊恐发作及害怕将来发作为临床特征。发作时起病急，常伴有恐惧、濒死感和大难临头感，经常反复以急诊方式就诊于综合性医院，部分患者继发恐惧性回避，感到非常痛苦，有强烈的求治愿望[1]。目前，惊恐障碍的常用治疗方法为抗抑郁药物、抗焦虑药物及联合心理治疗，也有极少量数据支持可采用电休克及重复经颅磁刺激(Repetitive transcranialmagnetic stimulation，rTMS )治疗[2]。为了进一步探讨rTMS治疗惊恐障碍的疗效及安全性，本研究应用帕罗西汀联合rTMS治疗惊恐障碍，观察其临床效果。

1 对象与方法

1.1一般资料 选取2020年1月—2022年1月本院收治的60例惊恐障碍患者。入组标准：符合ICD-10惊恐障碍临床描述与诊断要点；年龄18～60岁；汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分≥14分；入组前2周内惊恐发作≥2次；既往无任何药物使用禁忌证，4周内未使用精神药物。排除标准：严重躯体疾病、癫痫及脑部器质性疾病史；精神活性物质依赖、滥用史及其他精神障碍；妊娠或哺乳期妇女；安装有心脏起搏器或头部安装有金属材料者。将纳入患者使用随机数字表法分为两组，各30例。研究组：男10例，女20例；平均年龄(34.21±5.62)岁；病程0.5～4年，平均(1.22±1.04)年；HAMA评分(25.14±3.25)分。对照组：男11例，女19 例；平均年龄(33.78±5.34)岁；病程0.7～5年，平均(1.31±1.11)年；HAMA评分(25.36±3.34)分。两组年龄、性别构成、病程及HAMA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究得到临沂市精神卫生中心伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2方法 对照组：给予帕罗西汀治疗，起始剂量10 mg/d，2周内根据病情逐渐增加到30～40 mg/d，晨起饭后顿服。研究组：在此基础上联合rTMS(武汉依瑞德公司)，患者坐于治疗椅上，保持放松的状态，线圈置于右侧前额叶背外侧皮质区域(DLPFC)，设定治疗参数：刺激频率1 Hz，刺激强度80%MT(静息运动阈值)，刺激间隔200 ms，治疗脉冲数2400个人/d，每周5次，20 min/次，共治疗30次。治疗中不合用其他抗抑郁药物或抗精神病药物治疗，对于失眠严重的患者短期合用右佐匹克隆2 mg，每晚1次。

1.3指标评定 临床疗效：分别在治疗前及治疗后第 1、2、4、6周末采用HAMA进行评定，以治疗前后HAMA减分率判断疗效，减分率(%)=[(基线总分-治疗后总分)/基线总分]×100%，HAMA减分率≥75%为痊愈，50%～74%为显效，25%～49%为进步，≤25%为无效。不良反应：采用副反应量表(TESS)评定。在治疗前及治疗结束后均进行血常规、血生化(肝肾功、血糖、电解质)及心电图检查。

2 结果

2.1两组治疗前后HAMA评分比较 治疗时间及药物存在交互效应(F=23.78，P<0.01)；随治疗时间的延长，两组不同时点HAMA评分均呈下降趋势(F=237.82，P<0.01)；组间HAMA评分具有统计学意义(F=19.85，P<0.01)。见表1。

表1 两组治疗前后HAMA评分比较分)

2.2两组临床疗效比较 研究组：30患者中，痊愈11例，显效5例，进步10例，无效4例，有效率86.67%。对照组：30患者中，痊愈6例，显效5例，进步8例，无效11例，有效率63.33%。研究组有效率高于对照组(χ2=4.36，P=0.037) 。

2.3两组不良反应比较 治疗后第6周末，研究组：出现头晕、乏力2例，恶心、视物模糊及便秘各2例，口干3例，头痛1例，不良反应发生率为36.67%(11/30)；对照组：出现头晕、乏力2例，恶心3例，视物模糊、口干2例计划头痛各2例，便秘4例，不良反应发生率为40%(12/30)。两组不良反应发生率比较无统计学意义(χ2=0.071，P>0.05)。上述不良反应患者均可耐受，无需特殊处理。两组患者治疗前后血常规、肝肾功、电解质以及心电图检查均未发现明显异常。

3 讨论

惊恐障碍又称急性焦虑发作，是一种发作突然、不可预测、反复出现的强烈的惊恐体验，伴有濒死感及失控感，患者常体验到大难临头感，并伴有严重的自主神经功能失调症状，一般历时5～20 min[3]。由于其临床表现的特殊性，常常被误诊为心脏系统疾病而得不到及时有效的治疗，给患者带来极大的痛苦和负担。

帕罗西汀是一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)，因其治疗惊恐障碍疗效好，不良反应及毒性小，患者耐受性好，是目前治疗惊恐障碍的一线药物[4]。rTMS是一种无创、无痛、安全可靠的神经刺激技术，在神经精神科的临床应用中已经取得显著成效。rTMS诱发的感应电流可引起皮质内兴奋性锥体神经元及其附近的γ-氨基丁酸神经元能抑制性中间神经元电位发生变化，从而改变皮质的功能状态，改善抑郁、焦虑、疼痛等症状[5]。目前研究表明，调节神经递质水平是rTMS发挥作用的重要机制之一，而惊恐障碍的病理生理机制也与5-羟色胺、去甲肾上腺素等密切相关。因此，rTMS可能通过调节上述递质水平发挥抗焦虑作用[6]。本研究采用帕罗西汀联合rTMS治疗惊恐障碍，结果发现：随治疗时间的延长，两组评分均呈降低趋势，单研究组降低幅度大于对照组，研究组有效率高于对照组，两组不良反应发生率比较无统计学意义。提示帕罗西汀联合rTMS治疗惊恐障碍疗效优于单用帕罗西汀组，且未明显增加不良反应的发生。

综上所述，将帕罗西汀联合rTMS用于治疗惊恐障碍，能提高疗效，安全可靠。本研究的不足之处在于：为单中心研究，样本量不够大，观察时间不够长。尚需多中心、大样本量及长时间的研究来进一步探讨。