BTX-A注射与术区加压包扎联合应用对单侧腮腺良性肿瘤患者腮腺部分切除术后涎瘘的预防效果

王娇娇，谭慎兴，马旭彤，牛常英，卢小生

1 潍坊医学院口腔医学院，山东 潍坊 261053；2 潍坊医学院附属医院整形外科；3 潍坊医学院附属医院皮肤科

近年来，腮腺肿瘤发病率呈递增趋势，但大多是良性肿瘤，约占腮腺肿瘤的80%，单纯手术治疗即可治愈，然而腮腺良性肿瘤行手术治疗时，不但考虑肿瘤切除，还要考虑腮腺分泌功能的保留、面部外观［1-2］。目前，腮腺良性肿瘤改良术式偏向于腮腺部分切除术，即切除肿瘤及周围小范围的腺体而保留大部分的腺体组织，大部分腺体的唾液分泌功能仍然存在，这使得术后涎瘘的预防显得尤其重要。传统常采用颅颌绷带对患侧术区进行长时间包扎固定，以压迫残余腺体使之萎缩减少分泌，在预防涎瘘起到一定的效果，但患者张口受限、功能活动限制，舒适性较差，给患者带来很多不便。残余腺体A 型肉毒素（BTX-A）是一种可有效抑制唾液分泌的药物，广泛应用于多汗症、流涎症的治疗［3-4］，取得了良好的临床疗效。借鉴其原理，同时考虑BTX-A 起效时间，联合术区短期加压包扎3 d，既能够达到有效抑制腺体分泌达到预防涎瘘的效果，又能够提高患者的舒适度及满意度。本研究将BTX-A 注射联合短期加压包扎应用于单侧腮腺良性肿瘤患者腮腺部分切除术后，取得良好的抑制残余腺体分泌的效果，可有效预防术后涎瘘。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年1 月—2021 年12 月潍坊医学院附属医院收治的单侧腮腺良性肿瘤患者58 例，男28 例，女30 例；年龄（53.64 ± 15.14）岁。纳入标准：①经完善的术前检査，初步诊断为单侧腮腺良性肿瘤，拟手术治疗；②肝肾功、凝血功能等检验检查发现结果无明显异常，无明显的手术禁忌证；③患者知情同意。排除标准：①术中因肿瘤位置、病理检查确定肿瘤性质等原因，行腮腺全切术或术中腮腺主导管结扎术；②确诊患有或疑似患有舍格伦综合征或其他影响唾液分泌的疾病；③对肉毒素过敏者；④患有某些神经肌肉疾病或正在使用损害神经肌肉接头的药物的患者。所有患者按照术后治疗方法不同分为观察组（28例）和对照组（30 例），两组一般无统计学差异，具有可比性。

1.2 BTX-A 注射及术区加压包扎方法 两组患者均行腮腺部分切除术，具体过程：使用气管插管全身麻醉，颈丛神经阻滞麻醉成功后，根据肿瘤位置，沿耳前皮折痕、耳垂周围、耳后沟或下颌缘行C 形或S 形切口，沿耳屏边缘将皮瓣延伸，仔细剖离皮下组织及颈阔肌，暴露肿瘤位置，小心保护耳大神经、面神经及腮腺导管，遵循无瘤原则，将肿物连同周围0.5～1 cm 的正常腮腺组织一并切除，缝扎腺体断面及分支导管，保留腮腺主导管和剩余腮腺组织。术中持续给予生命体征监测，给予补液、给氧等生命支持。所有手术均由同一术者完成，术者为经验丰富的专科临床医生。观察组患者将残余腮腺组织以颅方向、下颌方向、耳垂方向、嘴角方向分为4 个象限，将衡力注射用A 型肉毒毒素100 U 用2 mL 生理盐水稀释至50 U/mL，术后即刻向每个象限单点注射0.1 mL，每个象限4 U，共20 U，术区加压包扎3 d；对照组残余腺体不作特殊处理，术区加压包扎2 周。两组术后均放置负压引流管，24 h 引流量少于20 mL 时拔除引流管后加压包扎。

1.3 观察指标

1.3.1 唾液分泌量记录 术前及术后5、7、14 d 各以拭子法测定患侧5 min 的静态唾液分泌量。每次测量为清晨未进食时，测量前漱口，并擦干口腔内残存水分及唾液，取平坐位。取3 个无菌棉球放在精确度为0.000 1 g 的电子天平上称取总重量W1。将3 个棉卷分别置于腮腺导管口及上下两侧，5 min后取出再次测量总重量W2，计算两次差值W2-W1即为唾液分泌量。间隔10 min 后，重复上述步骤再次测量差值，取两次差值的平均数得到该患者5 min 的唾液分泌量。同时每次观察测定棉球的浸湿程度。

1.3.2 总引流量、拔管时间记录 术后1～2 d观察引流管的负压情况，观察引流液的性状及颜色，记录引流量，每日2次，为每日早6点及晚6点；当24 h引流量少于20 mL 时可拔除引流管，记录拔管前的总引流量及拔管时间，拔管时间即使用负压引流的时间。

1.3.3 舒适度及满意度评价 参考口腔健康影响程度量表（OHIP-14），自制术后舒适度及满意度评价量表（ASCO），从身体机能满意度、社会满意度、身体舒适度、心理舒适度4 个维度共12 个条目，将“从 不”、“几 乎没有”、“偶尔”、“相当频繁”、“经常”分别赋分0～4 分，总分0～48 分。术后15～30 d 对患者随访，填写量表调查患者舒适度及满意度。

1.3.4 并发症观察 术后3、5、7、14 d 观察有无涎瘘情况及涎瘘患者的转归情况。按涎瘘临床表现将其分为Ⅰ级唾液潴留型：腮腺术区不同程度肿胀、皮下积液；Ⅱ级唾液瘘型：分泌的唾液流向皮肤表面，有瘘口形成。两者均记为涎瘘。涎瘘患者在接受治疗后切口清洁干燥，无肿胀及皮下积液，愈合情况良好即判定为治愈。术后1 周内观察有无面瘫情 况，根据House-Brackmann（H-B）面瘫分级［5］：Ⅰ级为面部功能正常，面神经支配区域所有肌肉运动正常；Ⅱ级为轻度功能障碍，总体可见轻度功能障碍或联带运动，静止状态下面部对称，肌张力正常，运动时额部肌群运动正常，稍用力能闭眼，口角轻微不对称；Ⅲ级为中度功能障碍，总体可见双侧面部肌张力差异，但无外形损伤，可察觉轻度的联带运动，静止状态下面部对称，肌张力正常，运动时额部肌群运动减弱，用力后能闭眼，用力后口角轻微不对称；Ⅳ级为中重度功能障碍，总体可见有明显的面肌瘫痪，外形有损伤，静止状态下面部对称，肌张力正常，运动时额部肌群无运动，不能闭眼，用力后口角完全不对称；Ⅴ级为重度功能障碍，总体可见面神经支配区域内所有肌肉仅有轻微可见的运动，静止状态下面部不对称，运动时额部肌群无运动，不能闭眼，口角仅有轻微运动；Ⅵ级为完全麻痹，无运动。H-B 分级不为Ⅰ级即视为术后面瘫。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以-x±s表示，组间比较采用t检验或S-W检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后唾液分泌量比较 手术前后唾液分泌量比较见表1。

表1 两组手术前后唾液分泌量比较（g/5 min，±s）

表1 两组手术前后唾液分泌量比较（g/5 min，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别观察组对照组n 28 30唾液分泌量术前0.29±0.03 0.29±0.02术后5 d 0.18±0.02*0.23±0.03术后7 d 0.12±0.01*0.17±0.02术后14 d 0.06±0.01*0.12±0.01

2.2 两组术后总引流量、拔管时间比较 术后总引流量、拔管时间见表2，由表2 可知，两组总引流量、拔管时间比较，P均＞0.05。

表2 两组总引流量、拔管时间（±s）

表2 两组总引流量、拔管时间（±s）

组别观察组对照组n 28 30总引流量（mL）36.43±13.93 35.78±20.22拔管时间（d）1.86±0.36 1.63±0.49

2.3 两组舒适度及满意度评分比较舒适度及满意度评分比较见表3。

表3 两组舒适度及满意度评分比较（分，±s）

表3 两组舒适度及满意度评分比较（分，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别观察组对照组n 28 30身体机能满意度评分1.73±0.32*3.36±0.35社会满意度评分1.25±0.38*2.91±0.37身体舒适度评分1.27±0.42*3.01±0.44心理舒适度评分1.23±0.45*2.66±0.69

2.4 两组术后并发症 两组患者术后切口恢复良好，均达到Ⅰ期愈合。观察组及对照组术后2 周内发生Ⅰ级涎瘘者分别为1、2 例，术后1 周内发生Ⅱ级面瘫者分别为2、1 例，两组比较，P均＞0.05。两组3 例Ⅰ级涎瘘者均对加压包扎依从性不好，自行松解绷带，查体可见术区肿胀，继续原有治疗方法涎瘘治愈。两组5 例Ⅱ级面瘫者系术中牵拉刺激或术后神经水肿引起，均给予营养神经药物甲钴胺及维生素B1，随访2～3 个月，均有明显改善或完全恢复。

3 讨论

单侧腮腺良性肿瘤一般生长缓慢，不侵犯周围腺体组织及面神经，但肿瘤长期存在不会自愈，为了控制病情，避免肿瘤恶化或出现肿瘤压迫症状，应及时进行外科手术治疗。腮腺部分切除术沿面神经周围分支进行剥离，保留腮腺导管，切除周围小范围的正常腮腺组织，这种手术可以减少术后面神经功能障碍并保留剩余腺体功能，目前被广为接受。但郑光勇等［6］的一项大鼠实验表明，保留腮腺主导管的腺体在1～2 周时才会出现腺体缩小、腺泡数目减少，而在1～3 d时无明显变化。且由于术中无法精准识别并结扎所有分支导管，所以在拔除引流管后，切口未愈合之前，剩余的腺体仍然可以分泌唾液直接从切口流出或皮下潴留，从而导致涎瘘。在临床实践中，传统给予患者术区长时间加压包扎，使剩余腺体的腺泡缩小，减少唾液分泌［7］。但是长时间的加压包扎限制了患者张口、进食等功能活动，造成疼痛、皮肤干燥瘙痒等生理不适，当压力过大时，还会影响术区静脉、淋巴回流，导致皮瓣供血不足，延迟切口愈合，从临床上看，患者常因不适、美观、社交等原因对加压包扎依从性差［8-9］。因此，寻找一种方法能够达到同样减少唾液分泌、预防涎瘘的效果，同时避免长时间加压包扎带来的痛苦和不便，这是临床上一个亟待解决的问题。

BTX-A 是一种可有效抑制唾液分泌的药物，临床上已用于治疗帕金森、Wilson 病、肌萎缩侧索硬化、脑瘫等的流涎症状，取得良好的临床疗效，其原理是BTX-A 的重链可与胆碱能细胞表面的受体快速、高亲和度地结合，抑制突触前乙酰胆碱酯酶的分泌，从而使腮腺腺体功能沉默，减少腮腺的分泌活动［10-11］。考虑衡力注射用A 型肉毒毒素作用于腺体时一般3～4 d 起效，5～7 d 达到显著效果，并可持续1～2 周［12-13］，我们将残余腺体内注射BTX-A 与术区短期加压包扎联合应用在单侧腮腺良性肿瘤患者腮腺部分切除术后涎瘘的预防。形态学实验结果表明，BTX-A 注射后腺泡数量减少，腺泡细胞纤维化，但腺泡及周围腺管未见有坏死及炎性细胞浸润的现象，当肉毒杆菌毒素失去作用时，腺体的形态恢复正常［14-15］，由此可见，BTX-A 可暂时地、非损伤性地作用于腮腺抑制腺体分泌，达到预防涎瘘的效果，而且不会影响患者预后的唾液分泌量，临床应用无后顾之忧。面部使用BTX-A 最大的不良反应是BTX-A 可作用于神经肌肉接头的胆碱能神经元导致暂时性的面瘫或肌肉无力［16］，但是，理论上注射位置靠近神经主干则不会影响神经肌肉接头的神经冲动，国内多研究在腮腺及下颌下腺内注射BTX-A 治疗多种病因引起的流涎，目前尚无大量不良反应的文献报道，个例不良事件是轻微且可逆的。ABBOUD 等［17］在超声引导下经皮注射BTX-A 治疗流涎，虽然具备精准识别腮腺实质、比经验注射更加安全的优点，但是仍然无法避免体外注射的不良反应，患者抱怨注射时疼痛，可见局部血肿和注射区的瘀斑。本研究提出的术中腺体内注射技术，既能在直视情况更加直观地识别面神经分支的走行方向，避开神经肌肉接头，又能减少患者经皮注射的疼痛及不确定性。考虑腮腺是疏松组织，且BTX-A 浓度越低、注射剂量越大时越容易扩散，所以参考腺体内注射肉毒素治疗流涎的推荐浓度及总用量［18］，结合腮腺手术切除了部分腮腺组织的实际情况，决定使用20 U 的药物总用量，并且分象限注射浸润各个区域腮腺组织，达到药物最大化利用同时防止了药物扩散至周围面神经运动神经元末梢引起不良反应。在本研究中，我们观察到两组总引流量比较无明显统计学差异，提示BTX-A 在注射后1～2 d 作用效果不明显，与衡力的药效使用说明相对应。我们也观察到观察组术后5、7、14 d 的唾液较对照组均明显减少，结果表明我们选择的剂量对抑制腮腺腺体分泌具有明确疗效，且涎瘘发生率与对照组比较无明显差异，由此可见，术中残余腺体内注射BTX-A 能够安全、有效地预防腮腺部分切除术术后涎瘘的发生，同时观察组加压包扎时间可大大缩短，患者舒适度及满意度更高。

总之，术中残余腺体注射BTX-A 联合短期加压包扎能够有效抑制腺体分泌，能够达到预防涎瘘的效果，较传统长时间加压包扎，提高了患者愈后舒适度，临床满意度较好，术后未随访到严重并发症。