艾司氯胺酮静脉推注麻醉在小儿扁桃体、腺样体切除术中的应用观察

曹颖莉，贾莉莉，盛明薇，元绍婷，喻文立，张裕霞

1 南开大学医学院，天津 300071；2 天津市第一中心医院麻醉科

扁桃体、腺样体肥大是常见的儿科疾病之一，好发于3～10 岁儿童，患儿多因张口呼吸、反复发炎就诊，随着疾病进展，过度增生肥大的扁桃体和腺样体可导致患儿咽部气道狭窄堵塞，进而出现睡眠时呼吸不畅、打鼾等症状，严重者可影响脑部发育，并导致全身炎症的发生。临床主要通过手术切除双侧扁桃体和腺样体进行缓解，但由于患儿年幼，难以配合手术，一般采取全身麻醉。腺样体和扁桃体切除术直接刺激患儿敏感的咽喉部，虽然手术时间短，但创伤大，要求镇痛镇静充分，术毕要求苏醒彻底，常规使用芬太尼、瑞芬太尼等阿片类药物进行围术期镇痛［1］，但此类药物容易引起术后呼吸抑制和血流动力学不稳定等不良反应，不利于患儿术后康复，且阿片类药物的使用增加了患儿术后病死率［2］。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋拆分体，可阻断N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体发挥镇痛作用，其起效迅速，具有部分非阿片类镇痛特性［3］，对患者呼吸循环系统影响小，可以抵消阿片类药物引起的呼吸抑制［4］。本研究将艾司氯胺酮应用于小儿扁桃体、腺样体切除术中，取得良好效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021 年6 月—2022 年1 月收治的扁桃体、腺样体肥大患儿50 例，男23 例，女27例；年龄3～10 岁；BMI 18～28 kg/m2；ASAⅠ级45例，Ⅱ级5 例；术前查体显示心肺无异常，肝肾功能正常。排除标准：急诊手术者，有阿片类药物或非阿片类镇痛药物过敏史，有呼吸系统感染、哮喘史，发育迟缓或患有与烦躁、焦虑、注意缺陷、睡眠障碍、认知障碍等症状相关的精神疾病者。所有患儿随机分为观察组和对照组各25 例。本研究经天津市第一中心医院伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。

1.2 艾司氯胺酮应用方法 患儿术前常规禁饮禁食，入室前开放外周静脉通路，入室后常规检测心电图、血氧饱和度（SpO2）、无创收缩血压（SBP）、无创舒张血压（DBP）、心率（HR）、脑电图双频指数（BIS）。观察组：静脉推注咪达唑仑0.03 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、艾司氯胺酮1 mg/kg进行麻醉诱导，静脉泵注丙泊酚4～5 mg/（kg·h）、七氟醚1%～2%、艾司氯胺酮0.5～1 mg/（kg·h）维持麻醉。对照组：静脉推注咪达唑仑0.03mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2 µg/kg 进行诱导，静脉泵注丙泊酚4～5 mg/（kg·h）、七氟醚1%～2%、瑞芬太尼0.1～0.2 µg/（kg·min）维持麻醉。同一个麻醉医生进行气管插管，均一次成功，呼气末二氧化碳目标范围35～40 mmHg，BIS 目标范围40～60，术中根据BIS 值和血流动力学情况调整吸入麻醉药和静脉麻醉药用量，维持循环稳定。由同一组外科医生行低温等离子扁桃体、腺样体切除术（40 例患儿行扁桃体切除术，10 例患儿行腺样体切除术），手术结束前5 min，停用麻醉药，给予100%氧气，待患儿自主呼吸恢复后，用新斯的明（0.04 mg/kg）和阿托品（0.015 mg/kg）逆转残留的神经肌肉阻滞。充分吸痰，在有足够潮气量的自主呼吸后拔出气管导管，拔管后患儿转入麻醉后监测治疗室（PACU），面罩加湿供氧5～6 L/min，监测SpO2和HR，待Aldrete改良评分达9分以上转入病房。

1.3 观察指标及观察方法 记录两组患儿麻醉前（T0）、气管插管时（T1）、手术开始时（T2）、手术后10 min（T3）、拔出气管插管时（T4）的SBP、DBP 和HR，用疼痛行为评分量表（FLACC）、儿童麻醉苏醒期躁动评分量表（PAED）、Watcha 量表评估患儿入PACU 后15 min（T5）和30min（T6）的疼痛和躁动情况。PAED 量表是对儿童与照顾者的眼神交流、目的性运动、对周围事物的意识、焦躁不安情况以及是否可以安抚等五个方面的观察性评分，根据不同表现程度记0、1、2、3、4 分，5 个方面分数相加，分数越高表示严重程度越高，PAED≥10 分认为出现躁动，给予丙泊酚镇静。FLACC 是从面部表情、下肢动作、活动、哭闹和是否易安慰5 个方面进行打分，分别记0、1、2 分，FLACC≤3 分视为镇痛满意，＞3 分给予非甾体类药物镇痛。同时记录患儿的手术时间、拔管时间、PACU 停留时间、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应的发生率，根据患儿活动、呼吸、血压、意识、SpO2等方面进行打分，改良Aldrete 评分≥9 分时出PACU。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以-x±s表示，组间比较采用独立样本t检验或方差分析；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）［M（Q）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点SBP、DBP、HR 比较 不同时间点SBP、DBP、HR比较见表1。

表1 两组不同时间点SBP、DBP、HR比较（±s）

表1 两组不同时间点SBP、DBP、HR比较（±s）

注：与同组T0时点比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05。

组别观察组T0 T1 T2 T3 T4对照组T0 T1 T2 T3 T4 n 25 25 SBP（mmHg）95.160±4.947 97.000±5.041△99.160±5.595△97.040±4.296 98.080±5.852 96.960±4.005 92.000±5.447*95.040±4.686 97.400±2.843 99.520±6.482 DBP（mmHg）55.800±2.630 57.080±2.857△57.720±2.951△56.200±4.983 56.640±3.315 55.560±2.755 54.400±3.391 55.000±4.173 55.400±4.163 57.120±4.284 HR（次/分）98.040±7.834 113.920±4.898*△100.800±4.259△100.920±4.716 99.920±4.654 95.160±7.238 109.400±4.444*96.000±6.739 98.760±4.772 100.800±4.000

2.2 两组手术时间、拔管时间、PACU 停留时间比较 手术时间、拔管时间、PACU 停留时间比较见表2。

表2 两组手术时间、拔管时间、PACU停留时间比较（min，±s）

表2 两组手术时间、拔管时间、PACU停留时间比较（min，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别观察组对照组n 25 25手术时间40.200±6.873 43.400±7.906拔管时间9.080±1.681*10.400±1.848 PACU停留时间32.240±6.207*37.680±6.657

2.3 两组不同时点FLACC 评分、PAED 评分、Watcha 评分比较 不同时点FLACC 评分、PAED 评分、Watcha评分比较见表3。

表3 两组不同时点FLACC评分、PAED评分、Watcha评分比较［分，M（Q）］

2.4 两组不良反应比较 观察组发生恶心呕吐1例，不良反应发生率为4%（1/25）；对照组发生恶心呕吐1例，不自主体动2例，需要追加镇静2例，不良反应发生率为20%（5/25）；两组不良反应发生率比较，P＜0.05。

3 讨论

扁桃体和腺样体位于呼吸道和消化道入口，具有重要的细胞和体液免疫功能，儿童由于免疫力低下，接触致病菌后导致炎症反复发作，使扁桃体、腺样体肥大。扁桃体、腺样体肥大患儿常伴有睡眠呼吸障碍或阻塞性睡眠呼吸暂停，扁桃体、腺样体切除术是主要的治疗方法，手术时间虽短，但疼痛剧烈，一般采取全身麻醉，完善的镇痛镇静至关重要。以往采用芬太尼和瑞芬太尼等阿片类药物进行镇痛，阿片类药物存在术后呛咳、呼吸抑制、成瘾性等不良反应影响患儿术后恢复，且瑞芬太尼降低患儿痛阈，停药后易出现痛觉过敏，增加了小儿术后疼痛的发生率。扁桃体切除术本身会对患儿咽喉部产生强烈刺激，术后呛咳、喉痉挛和气道肿胀的风险可加重阿片类药物的呼吸抑制作用［5］。近年来，地塞米松、右美托咪定、利多卡因等非阿片类药物被用于减少围手术期阿片类药物的使用［6］。一项回顾性研究［7］证实，对于行扁桃体、腺样体切除术的患儿，术中无阿片类药物麻醉可以获得获得阿片类药物同等的镇痛效果，且降低术后不良反应发生率。

艾司氯胺酮是NMDA 受体的非竞争性拮抗剂，可以抵消围手术期静脉输注瑞芬太尼致NMDA 受体的激活产生的痛觉过敏［8］，瑞芬太尼通过降低通气CO2敏感性来抑制呼吸，艾氯胺酮可以部分抵消这种影响，患者术后使用低剂量艾氯胺酮不仅可以减少阿片类药物的摄入，还可以稳定呼吸，从而降低死亡事件的发生率［9］。艾司氯胺酮具有神经兴奋作用，通过刺激交感神经中枢间接刺激心血管系统，反射性引起心率加快和血压升高。参照文献［10-11］，本研究采用1 mg/kg 艾司氯胺酮进行诱导，并根据麻醉深度调整术中维持 用量，结 果 显 示 观 察 组在T1、T2时HR、SBP、DBP 均高于对照组，说明艾司氯胺酮神经兴奋反应随时间逐渐恢复正常，和T0时比较，两组在T1时心率明显升高，对照组SBP 在T1时降低，表明阿片类药物对于血压影响大。艾司氯胺酮在体内主要通过肝微粒体酶转化为诺氯胺酮，诺氯胺酮具有药理活性且消除半衰期长，因此艾司氯胺酮在患者麻醉苏醒后仍有一定的镇痛作用［12-13］。患儿在全麻苏醒时期，极易出现躁动。本研究发现，观察组PAED 评分和Watcha 评分低于对照组，表明艾司氯胺酮可以有效降低术后小儿躁动评分。本研究结果和卢光涛等［14］的结果一致，该研究证实右美托咪定复合小剂量氯胺酮不会提高镇痛效果，但能够有效降低扁桃体切除术患儿术后镇静评分，良好的镇静缩短了PACU 停留时间。研究［15］指出，使用艾司氯胺酮可使手术期间异丙酚用量减少约20%。本研究显示，两组丙泊酚使用量无明显差异，和患者年龄小、手术时间短、样本量较小有关。本研究还显示，观察组拔管时间、PACU 停留时间较对照组短，不良反应发生率较对照组少。

总之，艾司氯胺酮用于小儿扁桃体、腺样体切除手术效果较好，能够缩短拔管时间和PACU 停留时间，显著降低小儿术后躁动和疼痛，且不良反应少。