Floating-harbor综合征的临床及遗传特点（附2例分析）

胡思翠，杨洪秀，井然，乔凌燕，胡聪慧，李诚，李堂

青岛市妇女儿童医院内分泌代谢科，山东 青岛 266000

Floating-harbor 综 合 征（FHS）又 称Pelletier-Leisti 综合征，是一种罕见的常染色体显性遗传病，患者以匀称性矮身材、语言落后、骨龄落后、智能障碍、面容异常为主要临床特征［1］。1973 年波士顿Floating 医院和1975 托伦斯Harbor 总医院，分别报道了该疾病，1988 年ROBINSON 等［2］以这两个医院的名字，命名该病为Floating-Harbor 综合征。2012 年HOOD 等［3］首 次 阐 明SRCAP 基 因 是FHS 的主要致病基因。目前，世界范围内已报道的FHS 约有100 多例。尽管SRCAP 基因突变导致的FHS 已经被报道，但其临床及遗传特点、治疗方案、长期预后尚未完全明确。本文回顾性分析2例FHS 患者的临床资料及遗传资料，总结其临床及遗传特点，旨在提高临床医师对本病的认识，避免漏诊与误诊。

1 资料分析

1.1 临床资料 ①患者1：男，2 岁5 个月，因“发现患儿生长缓慢1.5 年”就诊。患儿系第2 胎第2 产，40 周顺产，出生体质量2.5 kg（＜P3），身长48 cm（P3～P10），头围32 cm（P3～P10），生后无窒息及青紫，母乳喂养，无喂养困难。6 月龄前生长发育与同龄儿童大致相同。语言发育落后，现仅会喊“爸爸、妈妈”，发音欠清晰，大运动发育落后，2 岁时会走。1 岁时行“右手拇指多指切除术”。父母非近亲婚配，父亲身高172 cm，母亲身高155 cm，遗传靶身高（170 ± 5）cm，有一13 岁姐姐，体健。家族中无遗传代谢病史。体格检查：身高75.5 cm（-4.6 SD）。体质量7.5 kg（-3.8 SD）。前额突出，三角脸，深眼窝，长睫毛，鼻头宽大呈球形，嘴型宽大，下唇略外翻，鼻小柱低垂，短人中，低耳位。心、肺、查体未见异常。右手拇指多指畸形手术后，短指，拇指宽大，双手第5 指弯曲。阴茎长约1.5 cm，左侧回缩睾0.8 mL，右侧睾丸1 mL，质地稍软，男性外阴，TannerⅠ期。辅助检查：血常规、生化全套、血气分析均正常；甲状腺功能、肾上腺功能、空腹血糖均正常。骨龄3个月左右，明显落后于实际年龄。垂体分泌功能检测结果提示GH 正常（GH 峰值14.9 ng/mL），IGF-1 57.4 µg/L（51～303 µg/L）。心脏彩超：心内结构未见明显异常；肾脏B 超：双肾结构正常，实质回声无异常，集合系统无分离。垂体磁共振成像：未见异常。染色体核型分析正常（46，XY）。②患者2：男，3 岁9 月，因“自幼身材矮小”就诊。患儿系第2 胎第2 产，39 周 顺 产，出 生 体 质 量3.8 kg（P75～P90），身长48 cm（P3～P10），头围34 cm（P50～P75），生后无窒息及青紫，母乳喂养，无喂养困难。3 个月抬头，5 个月翻身，18 个月会独走，至今不会讲话，20 个月后反复出现湿疹。父母非近亲婚配，父亲身高183 cm，母亲身高166 cm，遗传靶身高（181 ± 5）cm，有一16 岁哥哥，体健，身高183 cm。家族中无遗传代谢病史。体格检查：身高91 cm（-3.19 SD）。体质量13 kg（-1.79 SD）。后背部多处大面积青色胎记，头颈部毛发偏多，前额突出，三角脸，深眼窝，长睫毛，鼻头宽大呈球形，上唇薄，鼻小柱低垂，短人中，低耳位且耳大伴外扩，高腭弓，上牙槽牙齿脱落。心、肺、查体未见异常。短指，拇指宽大，双手第5 指弯曲。阴茎长约2.5 cm，双睾容积约1.5 mL，男性外阴，TannerⅠ期。辅助检查：血常规、生化全套、血气分析均正常；甲状腺功能、肾上腺功能、空腹血糖均正常。骨龄1岁左右，明显落后于实际年龄。垂体分泌功能检测结果提示GH 正常（GH 峰值22.9 ng/mL），IGF-1 112 µg/L（49～289 µg/L）。肾脏B 超：双肾结构正常，实质回声无异常，集合系统无分离。垂体磁共振成像：可见松果体囊肿，余未见异常。染色体核型分析正常（46，XY）。

1.2 遗传资料 ①患者1：全外显子基因组测序显示SRCAP 基因第34 号外显子存在c.7255C＞T（p.Q2419X）半合子杂合变异，经Sanger 测序验证，其父母均不携带该变异，为新发变异（图1）。c.7255C＞T 可导致编码蛋白在2419 位谷氨酰胺提前终止，发生截断突变。这一变异在千人基因组数据库、EXAC 及ClinVar 等正常人群数据库均未收录，检索Pubmed、HGMD 及万方等数据库未见文献报道，为新发现的1 个无义变异。SRCAP 基因34 号外显子c.7255C＞T 位点的变异可导致其编码SRCAP 蛋白出现提前截断。应用不同的预测软件对该变异进行预测：PROVEAN 预测结果显示“有害（-3.25）”，Mutation Taster 预测结果显示“致病性（1.000）”。利用Clustal Omega 网站对SRCAP 基因变异c.7255C＞T（p.Q2419X）进行不同物种多序列同源性比较，第2419 位谷氨酰胺在哺乳动物中具有很高的序列同源性。进一步通过Pubmed CD-search系统分析发现，虽然该无义突变没有影响到保守的蛋白结构域，但却影响下游的AT-hook 结构域的形成，进而影响染色质结构组装及基因转录活性。根据美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）序列变异解释指南，患者1 c.7255C＞T（p.Q2419X），该变异为零效变异（无义突变），可能导致基因功能丧失（PVS1）；经家系验证分析，受检人之父该位点无变异，受检人之母该位点无变异，此变异为自发突变（PS2）；在正常人群数据库中的频率为-，为低频变异；文献数据库未有该位点的相关性报道，ClinVar数据库对该位点的致病性分析为致病性（PM2）。综上，该变异初步判定为致病性变异（PVS1 + PS2 +PM2）。②患者2：全外显子基因组测序显示患儿SRCAP 基 因 第34 号 外 显 子 存 在c.7466C＞G（p.S2489X）半合子杂合变异，经Sanger 测序验证，其父母均不携带该变异，为新发变异（图2）。c.7466C＞G可导致编码蛋白在2489 位丝氨酸提前终止，发生截断突变。文献数据库已有该位点的病例报道，但该变异在国内文献尚未见报道。SRCAP 基因34 号外显子c.7466C＞G 位点的变异可致SRCAP 蛋白截断突变。应用不同的预测软件对该变异进行预测：PROVEAN 预测结果显示“有害（-2.5）”，Mutation Taster 预测结果显示“致病性（1.000）”。利用Clustal Omega 网站对SRCAP 基因变异c.7466C＞G（p.S2489X）进行不同物种多序列同源性比较，第2489位丝氨酸在哺乳动物中具有很高的序列同源性。进一步通过Pubmed CD-search 系统分析发现，同样发现该处无义突变没有影响到保守的蛋白结构域，但却影响下游的AT-hook 结构域的形成，进而影响染色质结构组装及基因转录活性。根据ACMG 序列变异解释指南，c.7466C＞G（p.S2489X）该变异为零效变异（无义突变），可能导致基因功能丧失（PVS1）；经家系验证分析，受检人之父该位点无变异，受检人之母该位点无变异，此变异为自发突变（PS2）；文献数据库已有该位点的病例报道，变异标签为DM（致病突变），ClinVar 数据库对该位点的致病性分析为Likely pathogenic，Rare genetic intellectual disability（PS4）；在正常人群数据库中的频率为-，为低频变异（PM2）；综上，该变异初步判定为致病性变异（PVS1+PS2+PS4+PM2）。

图1 患者1及其父母SRCAP基因分析结果

图2 患者2及其父母SRCAP基因分析结果

2 讨论

目前已报道的FHS 患者主要表现为以下几个方面：（1）身材矮小。（2）9 岁前骨龄明显落后于生活年龄。（3）语言发育落后，音调高。（4）不同程度的智能障碍。（5）特殊面容，如三角脸、长头型、前额突出、低耳位、耳垂外旋、深眼窝、长睫毛、嘴型宽大、安静或微笑状态下嘴型呈线型、上唇薄。（6）行为问题：多动症、注意力缺陷、攻击性及强迫性行为。（7）骨骼异常：手部骨骼异常最常见，包括掌骨短，短指、第五小指弯曲、拇指短宽、指/趾端宽大等，另有锁骨异常（如锁骨假关节或发育不良）、肋骨发育不良、脊柱侧弯、桡骨头脱位，髋关节发育不良等。（8）先天性心脏病：大动脉缩窄，房间隔缺损，法洛四联症等。（9）胃肠道问题：胃动力弱、腹腔疾病。（10）泌尿生殖器异常：肾发育不良（单侧肾）、多囊肾、肾盂积水、隐睾、尿道下裂。（11）口腔异常：多生牙、小牙、咬合不正、乳牙延迟脱落。（12）耳朵异常：复发性中耳炎、传导性耳聋、耳轮发育不良。（13）眼科问题：远视、屈光不正、斜视，部分FHS 患者有抽搐、甲状腺功能减退症等［4］。FHS 临床表现与Rubinstein Taybi 综合征（RTS）相似，二者均为常染色显性遗传，均有矮身材，语言及智能障碍，特殊面容，伴发心脏、肾脏、眼部等先天发育异常［5］；区别在于RTS 典型的面部特征为眼距增宽、睑裂向下外方、弓状眉、浓眉、内眦赘肉、上睑下垂、喙形鼻、小下颌等，另外RTS 常伴关节韧带松弛，关节可过伸，手掌皮肤纹理异常，而FHS 没有以上表现。由于FHS 与RTS 相似度极高，鉴别主要通过基因检测。本文报道的2 例患者以生长缓慢就诊，语言发育落后，智能障碍，骨龄明显落后于生活年龄，这种骨龄落后是暂时的，多发生在9 岁前，进入青春期后骨龄将追赶上生活年龄［6］；手部骨骼发育异常包括短指、第五只弯曲、拇指宽大，面部特征表现为前额突出、三角脸、深眼窝、长睫毛、鼻头宽大呈球形、鼻小柱低垂、短人中、嘴巴宽大、下唇略外翻、耳位低；染色体核型正常。最初临床考虑的综合征有FHS、RTS、Silver-Russell 综合征、Shprintzen 综合征、3M 综合征、Velo-cardio-facial 综合 征，其 中FHS 和RTS 相似 度最高。SRCAP 基因突变导致SNF2 相关的CREBBP激活蛋白发生截断突变，导致FHS。而CREBBP 与RTS 有关，故SRCAP 作为CREBBP 的共激活因子，FHS 和RTS 之间的表型存在重叠［3］。为进一步明确病因，选择全外显子基因测序对2 名FHS 患者进行分析。

FHS 是一种罕见的常染色体显性遗传病，位于染色体16p11.2 上的SRCAP 基因是其致病基因，该基因编码SNF2 相关的CREBBP 激活蛋白，在染色质重塑和转录调控中起重要作用［7-8］。SRCAP 包含几个功能域：一个SNF2 染色质重塑ATP 酶，一个解旋酶SANT 相关结构域，和三个C-末端AT-hook DNA 结合基序［9］。FHS 的突变位点主要集中在SRCAP 基因34 号和33 号外显子，包括无义突变和移码突变，均导致蛋白截断突变，使C 端的一个AT-Hook 结构域丢失，从而远离无义介导的mRNA 降解，导致截断蛋白产物积累，产生显性负效应，严重影响细胞的生长和分化［10-13］。另外有研究［14］表明，SRCAP 在调控基因组DNA 甲基化中发挥作用，而甲基化反过来又可能调控特定基因的表达。Le GOFF 等［15］在2013年报道了9 例临床诊断FHS 的患者，通过对SRCAP 基因全外显子及侧翼区的内含子进行测序，发现其中6 例存在SRCAP 基因突变，3 例没有发现SRCAP 基因突变，提示了遗传的异质性。同年NIKKEL 等发表了迄今为止最大的FHS 患者队列，共有52 例携带SRCAP 基因突变的患者，包括HOOD 等之前报道的13 例患者。NIKKEL 等［6］分析了52 例FHS 患者的临床谱，证实了在两对母女中的常染色体显性遗传，并且将关键分子区域扩展到密码子2389 到2748 之间。2014 年SEIFER 等报道了5 例FHS 患者，发现SRCAP 基因的第33 号外显子的致病性突变，同年KEHRER 等也报道了1 例FHS 患者的SRCAP 基因的33 号外显子的突变，从而证明了FHS 的基因突变不仅局限于SRCAP 基 因 的 第34 号 外 显 子［16-17］。 2018 年CHOI、BUDISTEANU 等分别报道了首例韩国和罗马尼亚FHS 患者［18-19］。截止2021 年，国内外文献共报道约16 例中国患者［12，20-22］。目前大约有75例34 号外显子突变，2 例33 号外显子突变已经被报道。本文报道的2 例中国患者的突变类型和分布与该病一致。通过全外显子基因测序对2 名FHS 患者进行遗传分析，2 例患者的SRCAP 基因分别发现一个无义突变。根据ACMG 指南评价2个变异均使翻译提前终止，导致蛋白截断突变，支持这两个变异可能是致病变异。应用Pubmed CD Search 系统分析突变影响的蛋白保守区域，发现这两个突变位点位于3 个AT-hook 区的上游，会导致c 端AT-hook DNA 结合基序缺失，从而避免无义介导的mRNA 衰减，破坏野生型SRCAP 与DNA 及其染色质的结合，导致蛋白质的显性负相关活性而致病。结合上述2 例患儿的临床表现及基因分析结果，符合FHS 的诊断标准。患者1 FHS 合并多指为首次报道，这可能是偶发表现或是FHS 的新表型，多指与FHS 的关系有待进一步研究。

总之，FHS 患者具有矮身材、语言发育落后、智能障碍、骨骼发育异常、面容特殊等，需与多个引起矮身材的综合征相鉴别，尤其与RTS 难以鉴别，对于具有上述临床表现的患者，应用全外显子基因测序，可及时明确诊断，以免误诊或漏诊。FHS 患者基因突变可导致DNA 损伤，可能与肿瘤发生有关，且有研究显示FHS 患者基因突变可能导致IGF-1 信号通路受损，故生长激素治疗FHS的价值仍然不确定。同时FHS 常合并多个系统的损害，需要神经科、心理科、眼科、耳鼻喉科、肾脏科、儿科内分泌科随诊，及时发现问题进行干预。