诊断年龄对风湿性多肌痛临床特征的影响：68例患者的单中心回顾性队列研究

林长艺，宋明辉，吴培埕

(福建医科大学附属三明市第一医院 风湿免疫科，福建 三明 365000)

风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica, PMR)是一种慢性炎症性疾病，在50岁及以上的人群中较常见，表现为晨僵、肩部疼痛和骨盆带肌疼痛。目前PMR的病因尚未明确，然而，遗传因素、人类白细胞抗原和病毒感染被认为与PMR的发病相关。PMR的患病率因国家和地区而异，在西方国家比较常见，尤其是在白种人群中，但在亚洲被认为是一种罕见疾病。因此，与西方国家相比，我国PMR患者的诊断及管理受到的关注较少。

在风湿性疾病中(包括ANCA相关性血管炎和类风湿性关节炎)，诊断年龄可能对临床表型、预后或治疗反应有显著影响[1]。Delaval等[2]对诊断年龄在50～60岁的巨细胞动脉炎(giant cell arteritis, GCA)患者进行了一项回顾性研究，并将其与诊断年龄60岁以上的GCA患者进行了比较，发现两组临床表现(大血管受累，颅脑疾病)差异显著。Charpentier等[3]进行了一项纳入42例PMR患者的队列研究，对诊断年龄为50～60岁的患者(14例)和诊断年龄>60岁的患者(38例)进行比较发现，与诊断年龄>60岁的患者相比，诊断年龄为50～60岁的患者男性占比更高，且更依赖糖皮质激素。目前，国内关于诊断年龄对PMR患者的临床表现、实验室结果、病程和治疗反应影响的相关研究较少，对此类疾病的关注度仍较低。本研究对我院收治的PMR患者进行了单中心回顾性分析，旨在提高对PMR的关注，为临床诊治提供参考及依据。

1 资料与方法

1.1病例选择 纳入2013年1月至2019年12月我院收治的PMR患者68例，依据诊断年龄，分为PMR≤60岁组(24例)和PMR>60岁组(44例)。所有患者符合2012年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会(EULAR/ACR) PMR的诊断标准[4]。排除标准：①满足2010年ACR/EULAR类风湿性关节炎诊断标准；②有一个可能的替代诊断可以解释患者的症状，或PMR无法很好地解释患者的临床特征；③正在接受糖皮质激素治疗；④2年内新诊断为癌症；⑤满足1990年ACR对GCA的诊断标准；⑥随访时间<3个月的患者；⑦资料不完整者。本研究未排除PMR初期缓解后出现GCA的患者、伴有远端关节症状的患者、缓解性血清阴性对称滑膜炎伴凹陷性水肿(RS3PE综合征)的患者，有研究认为RS3PE综合征可能与某些风湿性疾病相关，如血清阴性类风湿性关节炎、脊椎关节病、PMR和干燥综合征(SS)，RS3PE综合征可能是PMR的一种特殊类型[5]。该研究得到了三明市第一医院伦理委员会的批准。由于研究的回顾性性质和分析使用匿名临床数据，因此放弃了知情同意。

1.2方法

1.2.1观察日期 自确诊PMR的第一天起开始观察，截至最后一次就诊或2019年12月。

1.2.2治疗方案 采用PMR的标准治疗方案: 强的松起始剂量为20 mg/d 2周，随后15 mg/d 4周，10 mg/d 4周，7.5 mg/d 8周，5 mg/d 8周，2.5 mg/d 8周，之后若无复发即停止治疗。因此，在无并发症的病例中，总治疗时间通常持续34周。标准随访是在最初诊断后2周和第一次剂量减少后4周，之后每3个月进行一次随访，并对复发或不良事件进行额外访问。32周后，随访间隔可能在3～6个月。但是，治疗时间和随访可以根据个人情况进行调整。

1.3临床资料 从电子病历记录中收集以下临床资料:①一般资料：年龄、性别、病程、吸烟史；②临床表现：发热、体重减轻、肩胛带肌疼痛、骨盆带肌疼痛、颈椎痛、腰椎痛、晨僵；③实验室指标：血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、血红蛋白(Hb)、乳酸脱氢酶(LDH)；④治疗反应：单独使用糖皮质激素、糖皮质激素累积剂量、复发。复发被定义为对早期临床治疗有改善的患者，需要重新开始或增加糖皮质激素的剂量，或添加糖皮质激素保留剂。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 共纳入PMR患者68例，其中诊断年龄≤60岁(PMR≤60岁组)24例、诊断年龄>60岁(PMR>60岁组)44例。PMR≤60岁组的中位诊断年龄为55岁(IQR 53-57)， PMR>60岁组的中位诊断年龄为68.5岁(IQR 65-74.75)。该队列中最年轻的诊断年龄为50岁，而最大的为85岁。两组病程、是否吸烟差异均无统计学意义(P>0.05)，与PMR≤60岁组相比，PMR>60岁组女性占比更高(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组临床特征比较 两组在体重减轻、发热、肩胛带肌痛、骨盆带肌痛、颈痛、腰痛、晨僵等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组临床表现比较[例(%)]

2.3两组实验室指标比较 两组LDH水平差异无统计学意义(P>0.05)，与PMR≤60岁组相比，PMR>60岁组ESR、CRP水平较高，Hb水平较低(均P<0.05)，见表3。

表3 两组实验室指标比较

2.4两组治疗反应比较 所有的患者均接受一线糖皮质激素治疗。两组单独使用糖皮质激素占比、糖皮质激素累积剂量差异均无统计学意义(P>0.05)。与PMR>60岁组相比，PMR≤60岁组复发占比较少(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗反应比较

3 讨 论

PMR是一种老年人易患的炎症性疾病，可导致肩胛、骨盆带肌疼痛，晨僵，疲劳，抑郁，炎症标志物升高。目前PMR的发病机制尚未完全清楚。PMR的一线治疗药物是糖皮质激素(强的松)，初始剂量通常为0.3 mg/(kg·d)。事实上，ACR/ EULAR在2015年发布的关于PMR治疗的最新建议中提到，初始强的松剂量应该为12.5～25 mg/d[5]。根据复发风险、不良事件风险、合并症(糖尿病、骨质疏松症、青光眼等)来调整糖皮质激素的最小有效剂量。在治疗过程中，糖皮质激素剂量的减少是必要的。通常，持续的缓解允许快速减量，但可能引起复发[6]。对于其他慢性炎症性关节病，诊断年龄影响疾病的表型、预后和治疗反应。有研究发现，早期诊断是强直性脊柱炎患者对肿瘤坏死因子-α抑制剂治疗反应良好的预测因素之一[7]。Siheme等[8]研究报道，阿尔及利亚晚发型类风湿性关节炎女性患者共病患病率较高，而年轻发病的类风湿性关节炎与较高的类风湿因子相关。在类风湿性关节炎发病时，抗CCP与低IgA-类风湿因子和高龄相关[9]。

PMR和GCA经常同时发生，它们是一个疾病谱的一部分，还是两个不同但经常同时发生的疾病目前还未明确。除了它们经常同时发生外，正电子发射断层显像(PET-CT)显示在PMR患者中可能发生有限的大血管炎，对合并有大血管炎PMR患者的血管活检显示，GCA和PMR在细胞因子谱上有相似之处。尽管使用了糖皮质激素治疗，数年后少数PMR患者仍可能发展为GCA[10]。有研究显示，85岁以下的GCA患者累及主动脉的风险似乎更高，更需要免疫抑制剂治疗，而85岁以上的患者经常并发神经系统疾病, 却对免疫抑制剂的依赖性较低，有趣的是，GCA患者的关节肌肉症状与不同年龄无关[11]。然而，目前关于诊断年龄对PMR临床表现、实验检查、病程和治疗反应是否有影响的研究仍较少，未来需要更多研究来证实。

本研究中，PMR≤60岁组男性占比更高。国外学者对42例PMR患者进行了回顾性分析发现，诊断年龄在60岁以下的PMR患者中男性较为多见[3]，与本研究结果一致。然而，也有流行病学研究报告，64%的PMR患者为女性，且平均发病年龄为74.1岁[12]。本研究中，与PMR>60岁组相比，PMR≤60岁组吸烟占比更高，但差异无统计学意义。吸烟对多种风湿性疾病(包括类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等)的病程、治疗及预后有负面影响[13]。但本研究未观察到吸烟对PMR的病程和治疗反应有影响，可能需要更多的病例进一步佐证。国外学者在回顾性分析中发现，年龄小于60岁的PMR患者更多地依赖于糖皮质激素，而且更需要引入改善疾病的抗风湿药[3]。本研究中，与PMR>60岁组相比，诊断年龄≤60岁的PMR患者单独使用糖皮质激素的比例更高，但差异无统计学意义。两组接受了相似疗程的糖皮质激素治疗。此外，两组在整个治疗期间28天和84天的糖皮质激素累积剂量差异无统计学意义。我们发现PMR>60岁组的疾病复发风险略高。诊断时，该组患者的血清急性期反应物水平也较高。急性期反应物水平与疾病复发风险是否相关尚不清楚。既往研究表明，确诊PMR时急性期反应物水平高低不能决定疾病的治疗时间，与诊断时急性期反应物水平升高相比，治疗开始后CRP持续升高是一种更有效的预后标志物[14]。

本研究分析了相对较大的PMR患者样本(n=68)，排除了在诊断时伴有GCA的患者，记录了患者治疗反应(复发例数，糖皮质激素的累积剂量等)。但是尚有不足：首先，回顾性研究必然会受到数据完整性的影响；其次，PMR≤60岁组的样本量较少，缺乏发现组间更细微差异的能力。

综上，诊断年龄≤60岁的PMR患者与诊断年龄>60岁的PMR患者相比，复发风险更低，在有待进一步研究的情况下，对年龄≤60岁的PMR患者进行更积极的糖皮质激素治疗是不合理的。