甲状腺乳头状癌孤立性肝转移1例并文献复习

王 龙，王丽娜，黎双飞，陈忠蛟，王晓东，郭德玉△

(1．贵黔国际总医院病理科，贵州 贵阳 550018；2.铜仁市第二人民医院病理科，贵州 铜仁 554300)

甲状腺癌是目前临床内分泌系统最常见的恶性肿瘤症之一，其中甲状腺乳头状癌约占80%，其发病率在过去几十年里呈现出快速增长趋势，而病死率则只有轻微增长[1]，因此甲状腺乳头状癌被认为是一种低度恶性的肿瘤，但其确诊时多伴有颈部淋巴结转移等，而通过血液运行转移至远处脏器者少见，其中以远处脏器的转移灶为首发症状者更是少见。本文报道了1例发生于腹腔内脏器转移的甲状腺乳头状癌孤立性肝转移。

1 临床资料

患者，女，44岁，因“发现右肝包块5年”入院。患者5年前体检发现右肝包块，无明显疼痛，无压痛等不适。患者未给予处理，现因包块渐进性增大就诊，临床考虑血管瘤收入院。查体示：腹部稍隆，未见蜘蛛痣、包块、血管静脉曲张，腹部无压痛，无腹肌紧张。生化检查未见异常。腹部B超示：右肝内探及一大小约57 mm×52 mm的高回声团，形态前规则，边界清，团块边缘探及一大小约7 mm×5 mm的强回声团，后方伴声影。彩色多普勒血流显像(CDFI)示：团块周边可见环状及点状血流信号，内部见少许条状血流信号。术前CT示：肝VI段内见一大小约4.8 cm×5.6 cm×4.9 cm低密度块影，病灶密度均匀，边缘光滑，影像考虑肝VI段血管瘤(图1)。临床行肝脏血管瘤切除术。术中冰冻：(肉眼观察)送检一肝脏及包块组织，大小约12 cm×6.8 cm，切面见一5 cm×4 cm灰白灰红相间实性肿块，边界较清；(镜下观察)肿瘤呈实性或腺腔样结构、部分腔内有淡红色渗出物，肿瘤细胞异型不明显。术中冰冻病理诊断：考虑肝腺瘤样病变，不排除甲状腺癌转移。术后常规病理检查[苏木素-伊红(HE)染色]示，肿瘤细胞呈滤泡状排列，部分区域滤泡内可见胶质，胞浆丰富，核呈毛玻璃样，并可见核沟、核内包涵体等。免疫组织化学标记结果：三叶因子1(TFF-1)、甲状腺球蛋白(TG)、细胞角蛋白19(CK19)均阳性，支持为甲状腺乳头状癌-滤泡亚型肝转移(图2)。术后颈部B超示：甲状腺大小形态正常，表面光滑，内部回声较均匀,甲状腺左叶见一大小约24 mm×13 mm不均匀低回声团，形态规则，边界清。CDFI示：周边及内部可见血流信号，双侧颈部未见明显肿大淋巴结声影(图3A、3B)。1个月后，临床行甲状腺包块切除术并区域淋巴结清扫，病理证实甲状腺乳头状癌(滤泡亚型)(图3C、3D)，淋巴结未见癌转移。

A.术前肝脏CT检查显示肝VI段内见一低密度块影，病灶密度均匀，边缘光滑；B.术前腹部B超检查显示右肝内一高回声团，形态较规则，边界清，后方伴声影。

A.肝脏内见肿瘤细胞呈滤泡状排列，部分区域滤泡内可见胶质，并可见核沟、核内包涵体(100×)；B.肿瘤组织TG免疫组织化学标记阳性(100×)；C.肿瘤组织CK19标记阳性(100×)；D.肿瘤组织TTF-1标记阳性(100×)。

A.颈部B超显示甲状腺内见一大小约24 mm×13 mm不均匀低回声团，边界清;B.周边及内部可见血流信号；C.肿瘤细胞呈滤泡状排列，部分滤泡内可见胶质(40×)；D.肿瘤细胞核增大明显，部分细胞核呈泡状并多见核沟(400×)。

2 讨 论

甲状腺乳头状癌是一种临床最常见恶性度较低的惰性肿瘤，常伴局部淋巴结转移，但远处脏器转移的情况较少见。甲状腺乳头状癌远处转移多发生于临床明确诊断多年后，提示预后不良。甲状腺乳头状癌最常见的远处转移脏器为肺，其次为骨，而肝转移者较少见[1-2]，而以孤立性肝转移肿块为首发的更加少见。目前，文献[3-7]共报道甲状腺癌孤立性肝转移病例17例，滤泡癌9例、乳头状癌7例(其中滤泡亚型4例，高柱变异型2例)、间变型1例，并且颈部淋巴清扫活检示多伴有淋巴结转移。

本例患者44岁，较年轻，为甲状腺乳头状癌肝脏孤立性转移且无淋巴结转移，通过手术完整切除肝脏转移灶可有效延长患者生存期[8-10]。本例患者由于术前没有进行甲状腺相关检查，超声、影像学检查示肝脏占位为血管瘤可能，而术中冰冻镜下观察肿瘤组织呈实性、腺样结构排列，部分区域可见淡红色渗出物，给术中冰冻诊断增加了困扰。术后行颈部B超检查显示：甲状腺大小正常，甲状腺左叶见一24 mm×13 mm实性低回声团(甲状腺影像报告与数据系统：Ⅳa级)。患者甲状腺肿块体积较小，后行甲状腺肿块切除及区域淋巴结清扫，并经病理证实为甲状腺乳头状癌-滤泡亚型，颈部清扫淋巴结活检均未见癌转移。同时，全身正电子发射计算机断层显像扫描显示其他各处未见转移，临床TMN分期为T1M0N1期，术后随访2年余，患者状态良好。

复习近年文献[11-13]，以甲状腺癌转移灶为首发症状的病例近年逐渐增多，甚至发生于肾上腺、肝等罕见部位的病例也时有报道，回顾包括本例在内以腹腔脏器孤立性占位为首发临床表现的甲状腺癌病例，目前已报道的发生于肝的较少见。文献[11-13]中的4例患者年龄约64岁(与SEE等[14]报道的较接近)，其中3例均大于70岁，而本例患者明确诊断时年龄仅44岁。根据2019年美国国立综合癌症网发布的甲状腺恶性肿瘤治疗指南，本例患者仍归为Stage Ⅱ，提示其具有相对更好的预后。在文献[11-13]中，4例孤立性腹腔脏器孤立性转移的甲状腺癌中的3例为乳头状癌-滤泡亚型，且颈部清扫淋巴结病理活检均未见淋巴结及其他部位转移，唯一的1例滤泡癌患者未做颈部淋巴结清扫，同时全身的影像学检查显示未见其他远处转移病灶。提示甲状腺乳头状癌-滤泡亚型的在肿瘤早期通过侵袭血管远处转移的能力被低估，但目前尚无有关具体机制的报道。根据部分大宗病例的文献[14-17]推测：(1)发生远处脏器转移的甲状腺癌组织学类型主要为滤泡癌，其次滤泡亚型的甲状腺乳头状癌，提示甲状腺乳头状癌-滤泡亚型的生物学行为特征与滤泡癌可能拥有更多的相似性；(2)甲状腺癌远处转移或孤立性远处转移部位常见于骨、肺等脏器，患者多有骨痛、气短、无力等临床表现，而文献[11-13]中腹腔脏器孤立性转移的4例患者均是在体检等偶然情况下被发现腹腔占位而术后最终被确诊为甲状腺癌。这些患者均无明显不适等临床表现，甚至可以多年潜伏性生长，如本例患者从体检发现肝脏占位到病理明确诊断有5年时间。提示甲状腺乳头状癌孤立性腹腔转移的病例更具有隐匿性和欺骗性，在缺乏足够临床资料的前提下，临床医生易误诊、漏诊。甲状腺乳头状癌-滤泡亚型均属于甲状腺乳头状癌的变异型，具有更高的血管侵犯潜能[18]，可较早地出现远处脏器转移并转移灶快速生长，但其具体机制尚不明确，需要大宗的病例报道和进一步的研究。甲状腺乳头状癌-滤泡亚型孤立性远处转移的临床表现具有隐匿性和欺骗性，其可于肿瘤体积较小的早期侵犯血管转移远处脏器。因此，在今后工作中遇到类似的病变时应想到甲状腺癌来源的可能。

以甲状腺乳头状癌-滤泡亚型孤立性肝脏占位为首发症状的病例仍十分少见，并且此类患者原发灶体积多较小而未能引起临床医生的注意，但随着越来越多的类似病例被报道，临床医生在今后的工作中应该对甲状腺癌腹腔脏器孤立性转移病例提高重视。