PPP模式在我国医疗和养老行业中的应用研究

高梦倩，万东华，杨 朔

(1.广州市白云区疾病预防控制中心，广东 广州 510445;2.广东省疾病预防控制中心，广东 广州 511430;3.中山大学公共卫生学院，广东 广州 510080)

截至2020年底，我国60岁以上老年人口超2.6亿，占总人口的18.7%，老年抚养比达19.7%[1]。联合国预测，2050年中国老龄化将达到峰值，60岁以上人口占比将高达35.1%[2]。2015年中国健康与养老追踪调查数据显示，我国老年人的共病患病率(44.46%)较高,共病数量的增加导致医疗卫生支出明显增长[3]。有专家预测，60岁及以上老年人在未来几年将会以每年约1 000万人的速度增长[4]。同时，高龄和失能失智老人数量不断增多，养老服务需求持续增长，对服务能力和服务质量提出了更高要求。沉重的养老负担使得传统型家庭养老模式逐渐弱化，开始转向社会型养老模式，而仅靠政府扶持的健康养老产业还远不能满足人民日益增长的医疗养老需求，因此需要借助市场资源来解决养老问题[5]。

在医养领域，目前我国已初步建立了以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系，形成了家庭医生上门护理、在养老机构中设立医疗机构、在医疗机构中设立养老机构、养老机构与医疗机构进行合作4种模式。国外比较典型的医养结合模式有美国的全方位养老服务计划模式、日本的日间照护模式、德国的社会养老模式、英国的整合照护模式及澳大利亚的家庭社区照料模式。众多学者认为，在医养领域采用政府和社会资本合作(以下简称PPP)模式是目前提高公共服务效率、缓减财政压力的一种有效融资模式，也是国家供给侧结构性改革的重要举措[6]。我国学者从多个角度对各地的医养结合PPP实施效果进行了探讨，如结合老龄化发展特点进行政策解读、借鉴其他国家成功经验提升我国医养服务水平、采用SWOT分析方法对医养服务情况进行实际评价。以上研究只限于在理论和政策方面对养老服务质量进行阐述，而关于影响医养结合PPP项目落地的研究较少见。本文基于财政部PPP项目库分析了PPP模式在医疗和养老行业中的应用现状，并探索了影响项目投资总额的因素，为PPP模式更好地为健康养老行业服务提供参考依据。

1 资料与方法

1.1资料来源 本研究资料来源于财政部PPP综合信息平台项目库(https://www.cpppc.org)、国家统计局(https://www stats.gov.cn)和民政局数据库(https://www.mca.gov.cn)。截至2021年8月，财政部PPP项目库中(共10 116项)所属行业标记为“养老”和“医疗卫生”的共有350个，占3.46%。由于PPP项目从发起准备到真正落地的执行时间较长，且期间可能出现项目实施和管理模式的变更，因此本文仅研究处于执行阶段的259个医养相关的PPP项目。

1.2方法 本研究首先采用Python3.9.6数据挖掘软件对财政部PPP项目库中的数据进行提取，并通过饼图、条图、折线图等统计图初步探索PPP模式在国内医疗和养老行业中的应用现状，然后通过相关性矩阵分析影响医疗和养老PPP项目落地的影响因素。相关性分析可在SAS9.4软件中使用PROC CORR过程实现。其中，相关的评价指标有：PPP项目投资总额、老年抚养比(指非劳动年龄人口数中老年部分与劳动年龄人口数之比)、财政收入、养老金支出、人均国内生产总值(人均GDP，即一年的国内生产总值与这个国家的常住人口的比值，是衡量人民生活水平的一个指标)、人均可支配收入(作为消费开支的最重要的决定性因素，常被用来衡量生活水平的变化情况)、人均卫生费用、社区诊疗次数、床位数和医院数。

2 结 果

2.1PPP项目的主要应用领域 截至2021年8月，我国累计在库项目处于执行阶段的有7 482个，共覆盖19个行业领域。我国PPP项目存在行业分布不均的现状，应用领域排前5位的是市政工程行业、交通运输行业、生态建设和环境保护、城镇综合开发与教育行业。相比之下，医疗行业数量较少，共193个，占2.58%，而养老行业仅有66个，占0.88%。见图1。

图1 PPP项目的主要应用领域

2.2医疗和养老PPP项目数量及总投资额 医疗和养老入库项目发起时间为2012年，该年仅发起1个项目，项目投资金额为2.8亿元。2012-2016年，每年的项目发起数均在增长，到2016年增至89个。2017年发起60个项目，投资总额为642.20亿元，之后每年项目发起数和投资额均在减少，2020年仅有3个。见图2。

图2 2012-2020年医疗和养老PPP项目数量及总投资额

2.3医疗和养老PPP项目地区分布情况及项目总投资额 医疗和养老相关的PPP项目总数和投资总额在全国分布不均衡，主要集中在华东地区(共104个项目，总投资额为810.44亿元)；其次是中南地区(共52个项目，总投资额为538.43亿元)；西南、西北和华北地区的项目发起数较接近，分别为36、30和27个项目，总投资额分别为215.87、109.88和186.87亿元；东北地区的项目发起数最少，仅10个，总投资额为32.81亿元。见图3。

图3 医疗和养老PPP项目地区分布情况及项目总投资额

2.4医疗和养老PPP项目运行机制分类和投资回报情况 我国医疗和养老PPP项目运行机制呈多元化，主要以建设-运营-移交(BOT)模式为主(185个)，其次是建设-拥有-运营(BOO)模式(30个)和转让-运营-移交(TOT)模式(11个)。见图4。目前，我国PPP项目的投资回报机制主要以可行性缺口补助为主(175个)，其次是使用者付费(54个)和政府付费(30个)。见图5。

图4 医疗和养老PPP项目运行机制分类情况

图5 医疗和养老PPP项目投资回报情况

2.5医疗和养老PPP项目投资总额的相关性分析 收集整理国家统计局公布的与医疗和养老相关的关联指标，以PPP项目年累计投资额作为响应变量，研究其他因素对其具体影响。相关性矩阵分析结果显示，医疗和养老PPP项目投资总额与老年抚养比、财政收入、养老金支出、人均GDP、人均可支配收入、人均卫生费用、社区诊疗次数、床位数和医院数呈正相关。见图6。

图6 医疗和养老PPP项目投资额的相关性矩阵分析

3 讨 论

近年来，在健康全生命周期理论的指导下，我国居民健康意识逐渐增强。同时，日益加快的老龄化趋势使得健康和养老问题逐渐成为亟须解决的社会问题[7-8]。“医养结合”等新型养老模式通过医疗与养老机构之间的资源融合来满足健康养老需求，为解决养老问题提供了新思路[9]。目前，在医养领域引入PPP模式，是民间资本通过合作共赢的方式进入医疗养老领域的较佳途径，也是创新医养结合模式的重要方式[10]。本文通过对医养领域PPP模式的分析，为养老机构引入PPP模式提供了有益借鉴。

3.1PPP模式在医养行业应用的运行机制 本研究结果显示，PPP项目在医养行业的运行机制主要为BOT模式。BOT具有市场机制和政府干预相结合的特色，既能提高项目的运作效率，又能降低政府的财政负担。BOT模式占比最大，提示医疗和养老行业是一个漫长的投资过程，项目自确立到特许期满往往需要十几年甚至几十年的时间，短期内难以看到回报，因此也能从侧面解释为什么大多数PPP项目需要通过“可行性缺口补助”来共渡难关[11]。因此，应该把医疗和养老问题有机结合起来，达到“以医疗促进养老事业发展，以养老促进医疗业务提升”的效果。

3.2PPP模式在医养行业发展缓慢的可能原因 我国医疗和养老行业在PPP应用方面前景较好，解决了服务效率低下和财政压力大的问题，但仍有一些问题亟待改善，如PPP项目数量少、规模小、发展缓慢、社会资本参与门槛高等。其可能原因是：(1)管理上“多龙治水”，政策上支持不力。医疗和养老机构相互独立、自成系统，造成医疗和养老资源难以融合，阻碍了医养服务可持续发展[12]。再者，相关配套措施如土地规划、税收减免等落实不到位，很难为PPP项目的全面发展提供有效的政策支持。(2)资金投入不足，社会参与性低。尽管政府积极倡导医养服务多元化，但由于市场准入标准高、医疗行业专业性强、风险高，普通的社会资本难以达到行业准入标准[13]。另外，社会资本追求逐利性，医养行业服务性强、回报率低、回报周期长，对社会资本的吸引力大打折扣。目前缺乏长期稳定的激励政策，在法律法规和监管方面也有待完善，因此造成社会资本动力不足、积极性不高。

3.3PPP在医养结合领域的应用现状 随着我国城镇化进程的加快，传统的投融资模式已无法满足目前城市建设需求，PPP模式成为地区发展的一个良好契机[14]。目前，我国的区域经济发展存在着不均衡、互动性较差、差距扩大等特点[15]，国内经济发展势头较好的华东和中南地区，其城市化、基础设施及公共服务体系较为完善，加之财力丰厚、政策响应度高，因此对PPP项目的投入较大。而一些欠发达地区因受制于地区整体经济薄弱、政策不完善、PPP模式复杂难懂、思想认识不足等因素，在PPP投资推广过程中迎来诸多难题。

PPP项目是一项参与人员众多、知识领域广、较为复杂的系统工程，影响PPP项目落地的因素有很多[16]。本研究结果显示，医疗和养老PPP项目投资总额与老年抚养比、财政收入、养老金支出、人均GDP、人均可支配收入、人均卫生费用、社区诊疗次数、床位数和医院数呈正相关。随着我国老龄化进程的加快及家庭规模的小型化，家庭养老服务功能逐渐弱化，社会养老服务需求日趋强烈。此外，随着经济社会的发展，老年群体除了生活照料、医疗护理等基本服务需求外，较高层次的精神和文化需求日趋凸显[13]。因此，PPP项目投资前需要进行充分的市场调查，整理出项目规划建设及运营管理的综合数据，建立科学可信的投资规模预测模型。

3.4在医养行业推广PPP模式的政策建议 面对巨大的养老服务市场，亟须完善养老服务供给体系，推广PPP模式：(1)完善政策法规、制定优惠政策吸引优质社会资本，保持社会资本方资金优势与医院技术人才优势良好互动，打造完整“医养产业链”；(2)积极协调医疗、民政部门等之间的监管，保证各项工作高效落实，实现协同管理；(3)谋求跨专业领域合作，构建多种形式医联体实现共赢；(4)加强政策宣传，以老年群体的需求为根本导向进行服务创新。

综上所述，相关部门应加大对PPP项目的支持力度，强化各部门协调合作，确保PPP项目顺利高效实施。PPP模式的发展对解决我国老年人的医疗养护问题具有深远意义。目前，我国养老服务仍面临诸多困难，特别是经济欠发达地区。强化政府职责、落实服务政策可更好地推进养老服务的发展。