腮腺沃辛瘤淋巴间质的免疫病理特征

王凤凤，李传真，王名法

沃辛瘤的发病率在涎腺肿瘤中居第二位，约占涎腺肿瘤的14.8%[1]。其好发于腮腺后下极，与吸烟密切相关[2]。沃辛瘤由嗜酸性上皮细胞及淋巴样间质组成，上皮细胞为假复层结构，沃辛瘤淋巴样间质细胞分布在肿瘤上皮细胞之间[3]。目前，沃辛瘤的研究已有100多年的历史，以往文献中有不少关于沃辛瘤恶变形成淋巴瘤的病例报道[4-5]，但对其机制了解甚少。本文应用CD21及D2-40检测30例沃辛瘤的滤泡树突细胞网型(follicular dendritic cell meshwork pattern, FDCMP)，探讨沃辛瘤淋巴滤泡是否具有肿瘤性淋巴滤泡特征，为临床与病理医师提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2018年8月～2020年8月海南医学院第二附属医院诊断的33例腮腺沃辛瘤的临床病理资料，患者均为男性，中位年龄61岁，均在我院口腔颌面外科行手术切除，切片均由我院病理科医师重新阅片并确诊为沃辛瘤。本实验研究方案遵循赫尔基宣言的伦理原则，获得海南医学院第二附属医院伦理委员会的审批。

1.2 免疫组化所有标本行常规HE染色，免疫组化染色采用SP法，应用抗体CD3、CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、CD20检测沃辛瘤淋巴间质的免疫表型(均购自福州迈新公司)；应用CD21、D2-40(购自上海生工公司)检测滤泡树突细胞(follicular dendritic cell, FDC)的分布，染色步骤严格依照抗体试剂盒说明书操作。

1.3 观察指标观察沃辛瘤淋巴间质的免疫表型特点及淋巴滤泡数量、直径及形态结构，重点观察FDCMP特点。本实验将FDCMP分为典型、非典型和退化型。典型FDCMP表现为滤泡树突细胞聚集于生发中心，或同时伸入套区，外周完整清晰，网格规则无破损，外形大小可有不同。非典型FDCMP表现为不规则网型或出现融合现象。退化型FDCMP表现为生发中心结构清晰，滤泡树突细胞分散于生发中心内或外周。

2 结果

2.1 沃辛瘤淋巴间质的免疫表型CD3+细胞在滤泡间区弥漫成片，在生发中心明区有一定量的CD3+细胞，套区可有部分阳性细胞；CD10+可显示境界清楚的生发中心，生发中心外极个别细胞弱阳性；CD20+细胞除聚集于滤泡，在滤泡外呈片状强阳性染色；BCL-2在生发中心外周呈密集的阳性，生发中心区极少阳性染色；BCL-6可显示境界清楚的生发中心；Ki-67在生发中心暗区，呈密集的核阳性，在明区阳性细胞明显稀疏。

2.2 沃辛瘤FDCMP特点30例标本中，28例(93.3%)为典型FDCMP，11例(36.7%)为非典型FDCMP，18例(60.0%)为退化型FDCMP。合计观察到1 151个淋巴滤泡，其中典型690个(59.95%)，非典型45个(3.91%)，退化型416个(36.14%)。典型FDCMP表现为紧密型(图1、2)、极性型(图3、4)、扩展型(图5)及巨大的典型FDCMP(图6)；非典型FDCMP表现为淋巴滤泡融合，呈“背靠背”(图7)、“肠道状”(图8)；退化型FDCMP表现为在生发中心及周边成星空状分布(图9)。

图1 紧密型典型滤泡树突细胞网型：CD21免疫组化染色，SP法 图2 紧密型典型滤泡树突细胞网型：D2-40免疫组化染色，SP法 图3 极性型典型滤泡树突细胞网型：CD21免疫组化染色，SP法 图4 极性型典型滤泡树突细胞网型：D2-40免疫组化染色，SP法 图5 扩展型典型滤泡树突细胞网型：D2-40免疫组化染色，SP法 图6 单个规则巨大的典型滤泡树突细胞网型：CD21免疫组化染色，SP法 图7 非典型滤泡树突细胞网型融合，呈“背靠背”：D2-40免疫组化染色，SP法 图8 非典型滤泡树突细胞网型融合，呈“肠道状”：CD21免疫组化染色，SP法 图9 退化型滤泡树突细胞网型：CD21免疫组化染色，SP法

3 讨论

目前，多数学者认可腮腺导管上皮异位至淋巴结形成沃辛瘤的学说。在胚胎发育过程中，腮腺导管细胞包裹在淋巴细胞丰富的组织中，随后这些淋巴细胞丰富的组织发育形成腮腺内淋巴结，部分腮腺导管上皮细胞异位于腮腺内淋巴结[6]，这是沃辛瘤形成的胚胎发育学基础。沃辛瘤的淋巴间质细胞为非肿瘤性多克隆细胞，其具有免疫细胞的一些特征[7-9]。首先，淋巴间质细胞可表达免疫细胞的表面标志蛋白，如CD79A(B淋巴细胞标志物)、CD56(NK细胞标志物)以及T淋巴细胞标志物(CD3、CD4、CD8)等。其次，沃辛瘤中可检测出IgG、IgM表达以及淋巴归巢相关分子等。此外，沃辛瘤间质常见淋巴滤泡形成，并形成生发中心，B淋巴细胞聚集在生发中心，T淋巴细胞位于生发中心外，这与淋巴结结构非常相似。

反应性淋巴滤泡增生(reactive follicular hyperplasia, RFH)常被描述为淋巴组织对抗原刺激产生的过度反应，其表现为生发中心增多及典型性增大[10]。良性淋巴滤泡增生常发生在免疫性疾病(如风湿性关节炎、舍格伦综合征及木村病)、感染(如弓形虫病、HIV、梅毒)以及特有的非肿瘤性增生(如Castleman病、生发中心进行性转化)等[10]。CD3、CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、CD20常用于淋巴组织增生性病变的良、恶性鉴别。淋巴组织典型增生的免疫表型常表现为：CD3显示滤泡间区阳性为主，生发中心散在细胞阳性；CD10显示生发中心阳性，滤泡间区散在嗜中性粒细胞阳性；CD20显示淋巴滤泡阳性，滤泡间区散在细胞阳性； BCL-2显示生发中心阴性，生发中心外多数细胞阳性；BCL-6显示生发中心阳性，生发中心外部分T细胞阳性；Ki-67显示生发中心高表达，滤泡间区散在阳性等。本组CD3、CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、CD20阳性细胞分布符合典型淋巴组织增生表现，大部分淋巴滤泡呈圆形或类圆形，边界较清楚，与套区之间分界清楚，这说明沃辛瘤淋巴组织符合淋巴组织典型增生的免疫表型[10-12]。

滤泡树突细胞在生发中心的形成及退化过程中起重要作用，主要体现在淋巴滤泡形成过程中起支架作用、抗原提呈、凋亡细胞产物的移除、免疫防御等方面[13]。FDCMP特征也是鉴别淋巴组织增生性病变的方法之一。目前，CD21、CD23、D2-40等常用于标记FDCMP[14-15]。CD21免疫组化可显示生发中心、暗区的FDCMP，有时可扩展至套区。D2-40抗体可以识别跨膜糖蛋白podoplanin，免疫组化可显示生发中心、暗区及套区的FDCMP。反应性增生型滤泡树突细胞位于淋巴滤泡生发中心或同时伸入套区，FDCMP外周完整清晰，网球规则无破损，外形大小可有不同，包括典型紧密型网型、极性型网型及扩展型网型[16-19]。淋巴瘤的FDCMP周界不清，网球收缩、破碎或扭曲。本研究以CD21、D2-40检测FDCMP，并将FDCMP分为典型、非典型、退化型，结果发现同一病例标本中可同时存在多种网型，以典型FDCMP为主，占59.95%；退化型FDCMP占36.14%，该型数量较多，可能是渐进性退化淋巴滤泡，这说明沃辛瘤内淋巴滤泡增生及退化较活跃，此消彼长；非典型FDCMP数量较少，约占3.91%，其网型表现多样，可呈“地图状”或融合形成“背靠背”现象。融合形成“背靠背”现象在反应性淋巴组织增生中较少见，如果该现象出现较多，则提示沃辛瘤可能具有恶变倾向。沃辛瘤FDCMP有如下几个特点：(1)以典型FDCMP及退化型FDCMP为主，FDCMP网络结构及生发中心破坏较少见，未见洋葱状FDCMP；(2)个别FDCMP网球较大，少数FDCMP可融合呈“背靠背”、多结节或“肠道状”等形状；(3)同一病例标本中可同时存在多种网型。

沃辛瘤中反应性淋巴滤泡增生的原因尚不清楚。从FDCMP分析，其网型不同于HIV、梅毒、Castleman病、木村病、生发中心进行性转化等淋巴滤泡增生性病变。HIV、梅毒患者的滤泡增生常呈花状滤泡增生，表现为滤泡数量增加及明显增大，常伴有“地图状”或“花卉”形态[10]；Castleman病FDCMP常呈洋葱状；木村病FDCMP网络结构破坏，生发中心常见多核的FDC；生发中心进行性转化的淋巴滤泡较大，由于套区细胞侵入，生发中心破坏，FDCMP呈扭曲状[19]。

沃辛瘤FDCMP融合呈“背靠背”、多结节或“肠道状”等形状时，与肿瘤性滤泡网型有相似之处，但肿瘤性淋巴滤泡增生如淋巴瘤的FDCMP常表现为网球周界不清，网球收缩、破碎或扭曲。沃辛瘤FDCMP可融合形成“背靠背”，但其数量较少，网格结构清晰，肿瘤性滤泡呈密集背靠背，滤泡间残留少量正常淋巴组织[20]。沃辛瘤FDCMP融合呈肠道状时，其肠道状的淋巴滤泡FDCMP较清晰，而滤泡淋巴瘤由于生发中心FDC破坏，淋巴滤泡FDCMP常缺如，形成空虚的“十二指肠”状淋巴滤泡[21]。沃辛瘤FDCMP融合现象具有良性淋巴滤泡网型特点，其可能的机制：两个毗邻的扩展型FDCMP中滤泡树突细胞伸入彼此套区，随着淋巴滤泡的发育，淋巴滤泡之间套区消失，最终出现融合现象。这与肿瘤性滤泡融合不同，肿瘤性滤泡融合往往是由于肿瘤细胞浸润，导致FDCMP支架破坏形成融合现象。

综上，沃辛瘤淋巴滤泡具有良性淋巴滤泡增生特征，当出现淋巴滤泡密集增生或出现较多融合时，其可能具有肿瘤性滤泡FDCMP特征。