清胰化积方联合PTCD 术治疗晚期胰头癌伴梗阻性黄疸回顾性研究*

沈婕 何胜利 胡南华 蔡芸芸 喻丹 孙杰 曹铁留 刘鲁明 张秀梅

（1.复旦大学附属肿瘤医院闵行分院中西医结合科，上海 200240；2.复旦大学附属肿瘤医院中西医结合科，上海 200032）

约78%的胰腺癌位于胰头，其中仅有10%～20%患者可采用根治性手术切除[1]。晚期胰头癌患者中梗阻性黄疸的发生率高达50%以上，可继发胆道感染等并发症，是胰头癌患者的死亡原因之一[2]。经皮经肝穿刺胆道引流术（Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）是胰腺癌伴梗阻性黄疸常用的治疗方案之一，可以解除恶性胆管梗阻，减轻黄疸[3]。

以清热利湿退黄为主的中药能促进梗阻性黄疸减黄术后肝功能的恢复，减轻临床症状[4,5]。而以清热化湿法立方的清胰化积方为主治疗晚期胰腺癌可改善生存质量，延长患者生存期[6]。为了进一步研究清胰化积方对胰头癌伴梗阻性黄疸经PTCD 引流后肝功能恢复及生存期等影响，本研究对47 例晚期胰头癌伴梗阻性黄疸患者行PTCD 术后治疗情况进行了回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析复旦大学附属肿瘤医院闵行分院2013 年11 月——2019 年12月收治的47例局部进展期不可切除或已有远处转移的胰头癌伴梗阻性黄疸行PTCD 术患者。47 例患者中男性23 例，女性24 例；年龄42～82 岁，平均（66±11）岁。按治疗方案分为清胰化积方组与对照组。清胰化积组在对照组基础上口服清胰化积方。2 组基本情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2 组晚期胰头癌伴梗阻性黄疸患者基线资料比较

1.2 入选标准纳入标准：（1）具备影像学依据（CT、MRI、PET-CT），且病理确诊为胰腺癌；或经全院讨论符合胰腺癌临床诊断，且病灶主体位于胰头部位；（2）局部进展期不可切除或合并远处转移胰头癌；（3）从确诊胰头癌合并梗阻性黄疸到行PTCD 术时间未超过1 个月，且未接受过手术、化疗、放疗等治疗；（4）具有完整病史、用药记录及随访资料。排除标准：（1）合并心、肝、肾等严重疾病，大量腹水的患者；（2）严重出血迹象及凝血功能严重障碍的患者；（3）无法判定疗效，或资料不全影响疗效判断者。

1.3 治疗方法

1.3.1 PTCD 术所有患者行PTCD 术。经B 超或CT 定位选择合适穿刺位置，常规铺巾消毒后，2%利多卡因5 mL局部浸润麻醉，在B 超或CT 引导下应用PTC 针穿刺，穿刺针到达扩张的肝内胆管内时拔出穿刺针内芯，抽吸出胆汁。后延穿刺针插导丝入胆管内，外固定导丝，拔出穿刺针外套管，将引流8F-SKATE 导管沿导丝送入胆管内，进一步将其送入胆总管内。拔除导丝，抽出胆汁，固定引流管，接无菌引流袋。

1.3.2 中药治疗清胰化积组患者于PTCD 术后第2～3天开始采用清胰化积方（组成：半枝莲30 g，白花蛇舌草15 g，蛇六谷15 g，豆蔻5 g，绞股蓝30 g，生薏苡仁30 g）口服治疗，每日1 剂，可根据患者临床证候进行辨证分型，适当加以相应药物。热毒型加柴胡10 g，黄芩12 g，姜半夏10 g，大黄3 g，枳实10 g 等；湿热型加茵陈15 g，大黄3 g，栀子10 g 等；湿阻型加姜半夏10 g，苍术10 g，陈皮6 g，茯苓15 g 等。清胰化积方服用时间超过1 个月。

1.3.3 其他治疗2 组患者在PTCD 术后均使用保肝、降酶及促进胆汁排泄药物；化疗采用吉西他滨联合白蛋白紫杉醇，吉西他滨及S-1 或卡培他滨为主的单药或联合化疗方案，介入治疗用药采用吉西他滨、奥沙利铂，局部治疗为高强度聚焦超声刀治疗。

1.4 观察指标（1）比较2 组患者PTCD 术前后总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰转移酶（GGT）生化指标的改善情况；（2）比较2 组患者术后胆道感染发生率；（3）比较2 组患者总生存期（OS）。随访以门诊、住院和电话相结合的方法分别进行随访。生存时间计算以患者确诊日为起点，以死亡日、失访日或随访截止日为终点。

1.5 统计学方法采用SPSS 23.0 统计学软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，采用t检验进行组间两两比较；计数资料采用率（%）表示，比较行x2检验；以Kaplan-meier 法估计2 组患者的生存情况并绘制生存曲线，计算生存率，以时序检验（Log-rank test）比较2组间生存差异。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者PTCD 前后肝功能指标变化情况比较2组患者PTCD 术前肝功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。PTCD 术后第7 天，2 组患者的肝功能指标较术前好转，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第28 天，清胰化积组患者TBIL、DBIL、ALT、ALP和GGT 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组晚期胰头癌伴梗阻性黄疸患者PTCD 术后不同时点肝功能指标变化情况比较（）

表2 2 组晚期胰头癌伴梗阻性黄疸患者PTCD 术后不同时点肝功能指标变化情况比较（）

注：与对照组同期比较，#P＜0.05。

2.2 2 组患者PTCD 术后感染率的比较对照组术后发生胆道感染7 例，感染率为30.4%(7/23)，清胰化积组术后发生胆道感染3 例，感染率为12.5%(3/24)，2 组比较差异无统计学意义（P=0.126＞0.05）。

2.3 2 组患者生存期比较47 例病例中，死亡44 例，存活3 例。完全数据44 例，截尾数据（删失数据）3 例，删失率6.4%（3/47）。总中位生存时间为6.6 个月，清胰化积组患者的中位生存期为6.8 个月，对照组中位生存期为6.1 个月，2 组比较差异有统计学意义（P=0.017＜0.05）。见图1。

图1 清胰化积组与对照组生存曲线比较

3 讨论

超过2/3 的胰腺癌位于胰头，其中超过50%的晚期胰头癌患者伴有黄疸[1]。对于合并有梗阻性黄疸的晚期胰头癌患者，首要治疗是尽早解除胆道梗阻。目前对于恶性梗阻性黄疸，PTCD 是目前最常用的治疗手段之一，对患者一般情况要求低、创伤小、恢复快，且能够较为快速地降低血清胆红素水平，改善黄疸引起的症状，特别是对于治疗晚期高位恶性胆道梗阻患者，PTCD 操作较为方便且安全性较好[7]。针对胰腺癌患者的减黄治疗，PTCD 可用于拟行根治性手术的患者，行微创胰十二指肠切除术的患者及合并上消化道狭窄、梗阻，或曾行消化道重建手术等不能开展ERCP 下支架置入的梗阻性黄疸患者，或ERCP 下支架减黄失败的患者[8]。本研究纳入的47 例晚期胰头癌患者合并梗阻性黄疸行PTCD 术原因主要有2 点：（1）经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）失败，患者一般状况差无法耐受ERCP 术或高位胆道梗阻不适合行ERCP 术；（2）拟PTCD 减黄术后行根治性手术，后完善检查无手术指征。

对于不可切除局部晚期或晚期胰头癌伴梗阻性黄疸的患者，解除胆道梗阻对保护患者肝功能、提高生活质量至关重要。因此针对晚期胰头癌伴梗阻性黄疸可通过PTCD 引流后的治疗期望来达到以下目的：（1）缩短黄疸减退时间，加快肝功能恢复；（2）减少胆道感染发生率防止出现再狭窄；（3）改善症状，延长生存期。有小样本的临床试验针对部分患者PTCD 术后采用了包括化疗、放疗、介入等综合治疗，提示在患有梗阻性黄疸的晚期胰腺癌患者中，适当的胆道引流和全身治疗仍然是改善总生存期最有效的方法[9-11]。那么加用中医药是否能更快地改善这部分患者肝功能并延长总生存期？多项研究证实中医药能促进梗阻性黄疸患者减黄术后肝功能的恢复，减轻临床症状[4,5]，加用中医药疗法的治疗组对中、晚期胰腺癌的疗效优于常规西医治疗的对照组[12]。检索中医药治疗胰腺癌的文献，湿热证为胰腺癌最常见的中医证型[13]。同时湿热证也为黄疸常见证型，治疗以清热利湿退黄为常法。胰头癌合并梗阻性黄疸均以湿热蕴结为核心病机，因此清热化湿法可作为胰头癌合并梗阻性黄疸的基本治疗法则。既往的临床研究证实清胰化积方在晚期胰腺癌治疗中可稳定瘤灶，延缓疾病进展，延长患者生存期，药物不良反应少，使患者的生存质量得到改善[14-16]。清胰化积方中蛇六谷化痰散积、解毒消肿、行瘀化湿为君；白花蛇舌草、半枝莲清热解毒、利湿消肿、活血止痛为臣；绞股蓝扶助正气、清热解毒、化痰抗癌为佐；白豆蔻化湿和胃、行气宽中为使；诸药合用，发挥清热解毒、化湿散结、理气行瘀之功效，使热毒湿邪得除，有邪去正安之效。因此本研究回顾性分析了应用清热化湿的方法治疗晚期胰头癌伴梗阻性黄疸PTCD 术后是否起到促进肝功能恢复，减少胆道感染，保持胆道引流通畅并延长患者生存期的目的。

本研究结果显示，清胰化积组患者在PTCD 术后7 d的TBIL、DBIL、ALT、ALP 和GGT 肝功能指标与对照组水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能与清胰化积方自PTCD 术后2～3 d 开始服用，服用时间尚短有关；至28 d 时上述指标均低于对照组水平，提示将清胰化积方用于晚期胰头癌伴梗阻性黄疸PTCD 术后，具有促进黄疸消退和肝功能恢复的作用。胆道感染为PTCD 术后最常见的并发症之一[5]，在本次临床研究中，对照组PTCD 术后感染率为30.4%（7/23），虽然清胰化积组患者的感染率低于对照组12.50%（3/24），但2 组比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能与本研究样本量较小有关。清胰化积组中位生存期为6.8 个月，对照组中位生存期为6.1 个月，提示在延长晚期胰腺癌患者的生存期方面清胰化积组疗效明显优于对照组（P=0.017）。

这项研究为回顾性研究，且数据量较少，是本研究的不足，不过确实反映了临床实践中的实际情况，不同治疗所产生的结果并不是本团队所预定的目标。从这项小样本回顾性研究可以初步得出结论：胰头癌伴梗阻性黄疸PTCD 术后使用清胰化积方能促进黄疸消退，有利于肝功能的恢复，在一定程度上减少了术后胆道感染几率，并能延长患者的生存期，值得进一步研究。