梗阻性黄疸的鉴别与诊断

叶黎明

在了解梗阻性黄疸之前，我们先了解一下解剖结构。正常情况下，胆汁是通过肝内胆管排入到胆总管，再通过胆总管进入到十二指肠，它是一个单向过程，如果出现了肝内胆管或胆总管的梗阻，或者有外压性的，或本身有结石的情况，导致了胆总管的狭窄，引起胆汁排出不顺，这种情况下容易引起黄疸的形成，这种形成称为梗阻性黄疸。

临床上把梗阻性黄疸也叫肝后性黄疸。所谓的梗阻性黄疸就是以上所说的解剖结构发生了异常，引起的梗阻导致的过程。梗阻性黄疸会出现皮肤、巩膜黄染的情况。查血，可以表现出肝功能直接胆红素的升高，同时伴有或者不伴有肝功能的谷草转氨酶、谷丙转氨酶升高的情况。由于胆汁及其诸多成分不能流入肠内（尤其是完全性梗阻者），导致胆管内压升高、肝血流改变及一系列包括体内生物化学、免疫功能及其他脏器功能的改变，对机体的正常功能造成严重的影响。

梗阻性黄疸首先出现巩膜黄染，然后逐渐出现四肢及躯干的黄染。黄疸明显时，多伴有较明显的瘙痒症状，尿液颜色加深，粪便变浅;完全梗阻时，小便呈浓茶色，大便呈陶土样;如果出现胆管炎症还会表现为剑突下或右上腹绞痛，呈阵发性发作或持续性疼痛，阵发性加剧。可以向右肩和背部放射，常伴有恶心呕吐，高热寒战，体温可以达到39-40度，肿瘤的患者还会出现腹水和双下肢浮肿，门静脉高压，还可以导致上消道出血，肝肾综合症等，表现为呕血，黑便，少尿，无尿。

梗阻性黄疸是可以造成很大危险的。首先胆道梗阻以后，胆汁排出受到障碍，可以造成肝内淤胆。长时间存在可以引起淤胆性的肝硬化，这是不可逆的损伤，会进一步导致脾亢、腹水以及消化道出血。另外梗阻性黄疸如果并发胆管炎，严重的还可以出现急性梗阻性化脓性的改变，这是一种非常严重的胆系炎症，短时间内可以造成感染性休克，甚至导致死亡。此外除了胆管结石引起的梗阻性黄疸以外，临床上胆管癌、胰头癌以及壶腹周围癌都可以引起梗阻性黄疸，而这三种肿瘤都是恶性非常高的消化道肿瘤，其5年生存率不足20%。大部分的患者在出现黄疸时已处于中晚期，即使能够进行手术，其术后也容易出现复发和转移，导致在术后的1-2年内出现死亡。而部分患者由于已经无法手术，很快会在3-6个月出现死亡。因此梗阻性黄疸一旦发现，需要及时的诊断原因并给予处理。

一、梗阻性黄疸的鉴别和诊断

梗阻性黄疸属于病理性黄疸的一种类型，首先需要和假性黄疸相鉴别。而后者是由于血中胡萝卜素浓度过高所导致的。色素会在皮肤沉着，在临床上只会表现为皮肤黄染，并不会出现巩膜黄染以及血清胆红素水平升高，主要是长期食用胡萝卜等相关食物的人群容易发生这种情况。此外，梗阻性黄疸还需要和溶血性黄疸、肝细胞性黄疸等病理性黄疸相鉴别。溶血性黄疸主要是见于一些溶血性病变，比如地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症、蚕豆病等。患者一般有明确的既往病史，而且血清胆红素以总胆红素和间接胆红素升高为主，主要是由于红细胞破坏过多所导致的。肝细胞性黄疸主要见于多种原因引起的肝细胞损伤，比如病毒感染、长期饮酒、服用某些药物、代谢异常以及自身免疫等。此时总胆红素、直接胆红素和间接胆红素都会出现升高，不过这两种病理性黄疸并不会出现胆管扩张。虽然尿液的颜色出现加深，但是大便的颜色不会出现变浅的情况。梗阻性黄疸是由于胆道阻塞所引起的，既有可能是炎性所导致的狭窄，也有可能是结石和肿瘤所造成的。此时，肝內外胆管有可能出现显著的扩张，以总胆红素和直接胆红素升高为主，碱性磷酸酶和谷氨酰转酞酶也会出现显著的升高。随着梗阻的加重，大便的颜色也会逐渐变浅，甚至可以呈白陶土样。

外科梗阻性黄疸的诊断依据有两个方面，一是肝功能指标，二是影像学检查依据。肝功能指标方面，外科梗阻性黄疸的特征是：总胆红素升高，其中直接胆红素升高更明显;转氨酶改变不大。影像学检查方面，彩超可以发现胆囊增大，胆总管增粗扩张，有时可以发现胆总管内有结石等病理改变，有时会有肝内胆管扩张。肝胆CT检查还可以发现肝脏更细微的变化。

二、梗阻性黄疸的治疗

梗阻性黄疸的治疗方法还需要根据引起梗阻性黄疸的原因来决定，梗阻性黄疸最常见的原因：第一、胆石症，胆管结石引起的梗阻;第二、胰腺肿瘤，尤其是胰头肿瘤压迫胆管引起的梗阻性黄疸;第三、胆管肿瘤引起的梗阻性黄疸;第四、十二指肠肿瘤压迫胰管开口引起的梗阻性黄疸。

对于确诊为梗阻性黄疸的病人，如果仅是采用药物治疗，则只能起到退黄、护肝的作用，并不能从根本上解除病因，是一种姑息性的治疗方法，目前手术治疗是最重要的根治性的治疗方法，根据梗阻性黄疸的不同病因以及不同的梗阻部位，我们可以采用不同的手术方式和治疗方式。如果是胆石症引起的梗阻性黄疸，可以采用ERCP治疗或者外科手术治疗;胰头肿瘤、十二指肠肿瘤或者胆管肿瘤的治疗，都需要外科手术治疗，才能解除梗阻，保持胆红素代谢的通畅。此外，也可以给给患者补充维生素A、D、K制剂及钙剂;给予利胆保肝的药物，如去氢胆酸片，熊去氧胆酸，肝泰乐，益肝灵等。

三、梗阻性黄疸预防

这里说的预防黄疸主要是指新生儿期的黄疸，对于成人来说，成人发生黄疸，胆红素超于正常范围，皮肤出现黄染的现象，一般都是肝、胆系统的问题，关键是对病因进行治疗。而对于新生儿的黄疸分为新生儿生理性黄疸和病理性黄疸。对一个刚出生的新生儿来说，想预防黄疸的发生，肯定要做到这几点：首先就是提倡母乳喂养，少量多次母乳喂养，让孩子尽量处于一种多吃多排的状态;其次就是尽量促进胎粪的早排出，可以用一些益生菌或者是腹部抚触、腹部按摩的方式，促进胃肠蠕动，促进胆红素通过胎便排出来;还有一个方式就是可以适当的给他多晒晒太阳，这样也可以促进胆红素，皮肤胆红素的排出。

本文简单的讲解了梗阻性黄疸，介绍了梗阻性黄疸的鉴别和诊断，并对其治疗以及预防作了简要说明，让大家对梗阻性黄疸有一定的了解，希望能够在生活当中帮助到大家。