留置经外周静脉穿刺中心静脉置管肿瘤患者握球运动依从性评估表的编制及信效度检验

周琼 应燕萍 凌瑛 赵慧函 卢婷 黄彪进

《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025）》首次将癌症纳入慢性病范畴[1]。据预测，我国新发癌症病例数于2040年将增至685万[2]。现如今，肿瘤患者主要的治疗方法仍是全身化疗。鉴于输液工具和技术的安全性、有效性、经济性，经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter,PICC）常作为肿瘤患者中长期化疗的优先选择[3]。但是，留置PICC早期极易发生无症状导管相关性血栓，进一步发展，部分可成为有症状导管相关性血栓，当血栓脱落，可发生危及生命的肺栓塞[4-5]。现有研究及2021年美国静脉输液护士学会颁布的《输液治疗实践标准》均表明早期有效上肢运动可降低导管相关性血栓的发生率[6-9]。其中，握球运动因安全有效、费用较低等优势成为置入PICC导管患者关于上肢运动健康宣教的最主要内容[6-8]。然而，有研究报道，留置PICC肿瘤患者遵照健康宣教内容进行上肢运动现状不太理想，且评估方法过于主观化[10]。因此，本研究基于德尔菲（Delphi）和层次分析（analytic hierarchy process,AHP）法编制留置PICC肿瘤患者握球运动依从性评估表并检验其信效度，以期为科学性评判留置PICC肿瘤患者握球运动依从性水平提供有效的测量工具。

1 对象和方法

1.1 函询专家 两轮Delphi遵循自愿原则，邀请17名专家。专家纳入标准：（1）工作内容涉及肿瘤内科治疗与护理、PICC专科护理、血管通路与血栓研究；（2）工作年限为10年及以上；（3）熟悉PICC的护理；（4）了解预防导管相关性静脉血栓的现状；（5）知道量表编制的过程与方法；（6）学历为本科及以上，具有中级及以上职称者。

1.2 临床调查的对象 整群抽样方法抽取2021年7至9月在南宁市某三甲医院肿瘤内科门诊或住院部留置PICC肿瘤患者作为调查对象。纳入标准：（1）病理检查确诊为肿瘤；（2）年龄≥18岁，留置PICC；（3）置管侧上肢活动正常，能独立完成握球动作；（4）签署知情同意书，自愿参加本次调查。排除标准：（1）存在语言表达和交流障碍者；（2）存在精神或意识障碍者；（3）中途申请退出本次调查者。剔除标准：（1）问卷存在误填、漏填；（2）问卷回答呈波浪形或一致性。本研究经广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会审批通过。

1.3 量表的编制

1.3.1 条目池的形成 回顾相关文献，以国内外预防PICC导管相关性静脉血栓的运动干预研究为基础[6-8]，参考胃癌[11]、肝癌[12]、骨折[13]、慢性阻塞性肺疾病[14]、脑卒中[15]功能锻炼依从性量表，初步设置留置PICC肿瘤患者握球运动依从性评估表的3个维度：握球方法依从性、监测依从性、寻求建议依从性，以及10个条目。

1.3.2 量表初稿的编制 专家函询共邀请17名专家评判每个条目的重要性。方法采取Likert五级评分法，规则如下：非常重要5分、比较重要4分、一般重要3分、不重要2分、非常不重要1分。同时，每个条目重要性评分后附加意见修改栏，方便各位专家提出建议。函询专家平均年龄（39.50±7.89）岁，平均工作年限（18.44±9.84）年。两轮专家函询发放的问卷有纸质或电子版，每轮函询时间为2周[16]。之后，以AHP法为理论基础，构建层次结构模型，将所有专家对各条目评判的重要性平均分任意两两作差，比较两两相对重要性，结合Satty标度构造判断矩阵，计算各维度、条目权重系数，最后检验各层次权重系数和总层次权重系数是否合乎逻辑一致性要求，以确定维度和条目的权重系数[17-18]，最终根据概率法原理和数理化原理[19-20]，将维度和条目的组合权重乘以50，四舍五入取整数值，确定条目分值和量表总分。

1.3.3 量表初稿的预调查 为了解患者对量表条目的理解度和接受度，在南宁市某三甲医院肿瘤内科门诊或住院部便利抽样30例留置PICC肿瘤患者进行预调查。共发放30份问卷，回收30份，有效回收率100.00%，全部问卷在5～10 min内完成。现场询问被调查者是否有易产生歧义的条目，均表示无且每个条目容易理解。

1.3.4 量表初稿的临床调查 整群抽取法选取173例符合纳入标准的患者进行临床调查。由调查者向患者解释此次调查目的及意义，经患者同意后，发放问卷并及时回收。针对视力模糊的患者，调查者将问卷内容读给患者听，在根据患者口述填写问卷。所有问卷填完后立即收回，调查者检查问卷填写情况，如有漏填、误填，情况允许时，请患者立即补充或更正。本次临床调查共发放173份调查问卷，实际回收有效问卷169份，有效回收率97.69%。共用4种方法筛选条目，如果某个条目被其中两种方法排除，那么则结合临床实际情况删除或保留该条目：（1）临界比值法：将量表总分升序排列，前27%为低分组，后27%为高分组，用两独立样本t检验进行分析，若临界比值比（CR）≥3.000，P＜0.05，即表示这个条目能够鉴别出不同被测试者的反应程度，可继续保留。（2）相关系数（r）法：计算量表各条目与总分的相关系数，若r值＜0.3，且相关系数检验无统计学意义（P≥0.05），则删除该条目。（3）Cronbach's α 系数法：检验水准 α=0.05。去除某一条目后量表的Cronbach's α系数显著增高，则说明去掉该条目能使量表的内部一致性增强，则删除该条目。（4）因子分析法：采用主成分分析和斜交旋转法，设置特征值＞1，保留因子载荷＞0.4的条目。

1.4 统计学处理 核对回收的有效问卷后，采用Ex-cel 2019进行数据双人录入，采用SPSS 26.0统计软件。专家及临床调查对象的一般资料用、百分率（%）进行描述性分析；AHP法确定各维度、条目权重系数及检验层次单排序、总排序是否具有满意的一致性；运用临界比值法、相关系数法、Cronbach's α系数法、因子分析法4种方法进行项目分析；量表的效度分析包括内容效度和结构效度；量表的信度分析采用内部一致性信度、分半信度、重测信度。

2 结果

2.1 Delphi结果 两轮专家函询有效问卷回收率分别为94.1%和100.0%。根据保留条目重要性赋值均数≥3.5和（或）变异系数≤0.30的标准[21]，将条目3“按运动方案按时按量握球”扩增成4个条目，即条目3“时间：留置PICC 24 h后开始握球运动”、条目4“频次：每天至少3组握球运动，每组25～30次”、条目5“频率：每次握球2 s，松开2 s”、条目6“握力：将球直径捏小至少1/2大小”。条目5“自我观察、监测置管侧上肢握球运动后不适症状及导管脱出等不良事件”修改为条目9“每日握球运动后自我观察穿刺点有无渗血、置管侧手臂有无肿胀、疼痛，局部皮肤有无发热变红及导管脱出情况”。此外，采纳专家建议，在自我锻炼监测维度下增加条目10“每日握球运动之后自我评价用力程度”；寻求建议维度下增加条目14“您能够和您一样需要握球运动的病友进行沟通和交流”。至此，留置PICC肿瘤患者握球运动评估表包含3个维度，15个条目。

2.2 AHP结果 以AHP法为理论基础，建立层次结构模型：目标层“评估留置PICC肿瘤患者握球运动依从性”；决策层“锻炼依从性、监测依从性、主动寻求建议依从性”；执行层为15个条目。量表的层次单排序及总排序均具有满意的一致性，则每个条目权重系数是可以接受的。最后，采用概率法和数理化原理对15个条目赋分。各条目分值如下：条目1=9分、条目2=7分、条目3=2分、条目4=5分、条目5=2分、条目6=4分、条目7=1分、条目8=3分、条目9=5分、条目10=1分、条目11=1分、条目12=2分、条目13=5分、条目14=1分、条目15=2分。

2.3 量表临床调查结果

2.3.1 患者的一般资料 本次临床调查169例患者中，男88例（52.07%），女81例（47.93%）；年龄19～80（53.01±12.99）岁；有配偶151例（89.35%），无配偶18例（10.65%）；汉族 114例（67.46%），壮族 49例（28.99%），瑶族5例（2.96%），仫佬族1例（0.59%）；初中及以下92例（54.44%），高中或中专46例（27.22%），大专及以上31例（18.34%）；体重过轻32例（18.93%），体重正常46例（27.22%），超重91例（53.85%）；癌症130例（76.93%），肉瘤12例（7.10%），淋巴瘤26例（15.38%），其他类型1例（0.59%）；化疗周期：5次及以下104例（61.54%），6～10次43例（25.44%），10次以上22例（13.02%）；医保结算161例（95.26%），自费结算8例（4.74%）。

2.3.2 项目分析结果 综合临床实际情况，删除条目7“能够按照要求每日记录运动日记”、条目11“您在握球运动期间能够接受家人或朋友的督促”、条目12“您在握球运动期间能接受医护人员的督促”，保留条目15“当您自觉握球运动效果不明显或方式过于单一，会积极需求其他运动方案或建议”。因此，筛选结果为删除3个条目，保留下12个条目。具体情况见表1。

表1 项目分析结果

2.3.3 量表信效度检验

2.3.3.1 量表的效度

2.3.3.1.1 内容效度 条目水平的内容效度（item-level content validity index,I-CVI）范围在 0.938～1.000，量表水平的内容效度（scale-level content validity index，S-CVI）采用计算I-CVI平均值的算法，即S-CVI/Ave值为0.990。

2.3.3.1.2 结构效度 对保留下来的12个条目进行探索性因子分析，先给予KMO检验和Bartlett球形检验。KMO=0.734，Bartlett球形检验χ2=857.284，df=66，P＜0.01，差异有统计学意义，因此，剩余12个条目组成的量表适合做因子分析[22]。采用主成分分析和斜交旋转法，设置特征值＞1，查看碎石图（图1），在4的节点曲线趋于平缓，即可提3个公因子。本研究量表设置为3个维度，因此，提取3个公因子，得到累积方差贡献率为62.042%，每个条目因子载荷均≥0.4，见表2。

图1 因子分析碎石图

表2 12个条目探索性分析因子载荷

2.3.3.2 量表的信度

2.3.3.2.1 内部一致性信度 量表Cronbach's α系数为0.798，分半信度为0.693。

2.3.3.2.2 重测信度 间隔2周，随机抽取169例被调查者中的10%进行重测，量表的重测信度是0.902，各因子的重测信度分别为0.855、0.872、0.854。

3 讨论

3.1 量表编制的科学性 Delphi法是一种在护理科研领域内广泛用于筛选项目内容的方法。两次专家函询均严格遵照函询专家人数、专家权威性、意见协调度、函询周期的要求操作[16，23]。两轮函询问卷应答率分别为94.1%和100.0%，超过应答率需≥70%的标准；专家的权威性通过计算权威系数（Cr）表明，本研究两轮函询的Cr值分别为0.890和0.859，说明专家函询权威程度高；两次函询问卷中量表条目重要性的变异系数均≤0.30；且每次函询时间控制在2周内。因此，本研究函询结果可靠性较高。为确定量表总分及各条目分值，采用AHP法。AHP法本质是综合各层次目标的权重得到总目标分值的方法[18]。《留置PICC肿瘤患者握球运动依从性评估表》的3个维度是基于各类癌因性疲乏运动处方依从性、慢性病患者居家锻炼依从性量表[11-15]的研究基础上设置，量表各层次权重系数和总层次权重系数均具有满意的逻辑一致性，最后，根据数理化原理将各条目的组合权重乘以50，四舍五入取整数，计算出条目的分值及量表总分。因此，量表的总分及条目分值是有效的。

3.2 量表效度评价 量表效度从内容效度和结构效度两方面对量表的有效性、准确性进行评价。内容效度分为I-CVI、S-CVI/Ave。量表的I-CVI范围在0.938～1.000，S-CVI/Ave为0.990，表明量表的内容效度良好[24]。结构效度通过探索性因子分析证明，当公因子累积方差贡献率＞60%，同时各条目在对应公因子的因子载荷量超过0.4，即可说明量表的结构效度较好[25]。量表初稿在4种条目筛选方法之下余留12个条目，KMO检验值为0.734，Bartlett球形检验χ2=857.284，df=66，P＜0.01，表明量表适合做探索性因子分析[24]。探索性因子分析时，采用主成分分析和斜交旋转法，设置特征值＞1，统计软件绘制的碎石图提示可提取3个公因子。量表设计之初就已经预定3个公因子，因此，不在设置特征值，改为提取3个公因子继续结构效度的分析，结果累积方差贡献率为62.042%，每个条目的因子载荷均≥0.4，因此，量表有良好的结构效度。

3.3 量表信度评价 本研究采用内部一致性信度和重测信度对量表的稳定性、一致性进行评价。一般认为Cronbach's α系数在0.70～0.79时量表有较好的内部一致性，量表的Cronbach's α系数值为0.798，分半信度为0.693，表明量表内部一致性较好[26]。时隔2周的量表重测信度为0.902，各维度重测信度范围在0.854～0.872，均超过两次测量结果的r＞0.7的标准[27]，因此，量表的稳定性较好。

本研究编制的《留置PICC肿瘤患者握球运动依从性评估表》从运动方案依从性、监测依从性、寻求建议依从性3个方面评估握球运动依从性水平，且量表具有良好的信效度和适用性，可作为评估留置PICC导管的肿瘤患者握球依从性的客观工具。但本研究也存在一定局限性。首先，未进行效标关联效度分析，原因在于目前尚无广泛认可的运动依从性评估量表作为参考对象；其次，由于单中心、小样本量，未进行量表的验证性因子分析。因此，今后可进行多中心、大样本的施测研究，进一步检验量表的信效度。