超声测量11～13+6周胎儿颅内透明层对开放性脊柱裂的诊断价值

杨晓岑，李 彪，苏志虹，陈晓丽

1.中国人民解放军陆军第73集团军医院超声诊断科，福建 厦门 361000;

2.中国人民解放军陆军第73集团军医院干部病房心血管病区，福建 厦门 361000

关键字 早孕；颅内透明层；脊柱裂；经腹超声

脊柱裂又称脊柱闭合不全是指脊柱开放并脊髓内容物通过骨缺损处向外突出的病变［1］。脊髓脊膜膨出发生大约在孕4周左右后神经管闭合时。ChiariⅡ型畸形病因是开放性神经管缺陷（NTD）。脊柱裂的发生主要与遗传倾向和环境因素的综合作用有关，其发生率有明显的地域、种族差别。胎儿脊柱裂是胎儿神经系统常见的畸形之一，是后神经孔闭合失败所致，其中开放性脊柱裂（OSB）占脊柱裂的80%以上。OSB是指病变部位皮肤连续性中断，椎管内成分部分或全部经过脊柱缺损处向后膨出，常伴有背部肿块以及小脑形态的异常［2］。由于胎儿早期骨化未完全以及形成包块较小难以直观发现OSB的各种直接征象。孕9～10周时可显示脊柱，在正中切面可显示胎儿后背轮廓包括覆盖的皮肤，严重神经管畸形可被检出。从早孕后期到中孕早期，常规二维超声可用三个平面扫查胎儿脊柱（矢状面、冠正面、横切面）。我国胎儿中枢神经系统筛查指南提出，OSB的最佳筛查时间为孕20周［3］。OSB的胎儿脑组织移位会压迫第四脑室，近年来，国内外不少学者发现，11～13+6周胎儿的面部正中矢状切面可以清晰显示胎儿频内透明层（IT）值，通过观察并测量大量11～13+6周胎儿正中矢状切面IT值，从而探讨早孕期IT值与OSB的关系，同时建立IT值的正常范围。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月—2020年1月在中国人民解放军陆军第73集团军医院行NT检查并在医院分娩的孕妇中选取研究样本。选取标准：（1）孕妇年龄在26～43岁。（2）孕周11～13+6周。（3）胎儿头臀径范围4.50～8.44 cm。（4）单胎妊娠。（5）孕妇无合并其他疾病。如孕期诊断为无脑儿、露脑畸形及其他类别畸形的胎儿则不选入统计样本。所有病例随访至出生时确定其是否健康为止。符合纳入样本标准的孕妇共388例。

1.2 研究方法

仪器使用彩色超声多普勒诊断仪，型号：GE Voluson E8、GE V730 Expert和ACUSON S2000，凸阵探头，频率2～6 MHz。检查方法：孕妇采平卧位探查，经腹部超声探查，当胎儿颈部处于自然伸展状态，无前屈或后仰姿势时，通过胎儿正中矢状切面，完全暴露出胎儿头部及骶尾部，测量胎儿顶臀径，并将胎儿头胸部正中矢状切面充分放大使颜面占屏幕的1/2～2/3测量胎儿颅内透明层，测量精度应达到0.1 mm。测量颅内透明层的标准切面应清晰显示鼻骨、腭、下颌骨、颈项透明层（NT）、丘脑（T）、中脑（M）、脑干（B）和延髓（MO），第四脑室表现为颅内透明层（IT），位于脑干和第四脑室脉络丛之间，IT平行于NT且以两个线状强回声为边界，前壁是背侧脑干，后壁是第四脑室脉络丛，在第四脑室与颅骨之间有一更细的透明层为小脑延髓池。

1.3 图像观察

由两名从事产科超声诊断5年以上的超声科医师调取出2018年1月—2020年1月所有在医院行NT检查的胎儿彩超图像，其中达到上述检查方法的图像标准有388例，然后由这两名医师进行第四脑室的辨认并进行测量，测量标准：把游标放置在无回声区上界的内缘和下界的内缘进行测量，测量三次取平均值（图1）。同时测量胎儿的头臀径。然后调取这些胎儿在20～26周行超声畸形筛查的图像及报告，将这些数据统计记录进行分析。同时讲畸形胎儿进行随访获取病历资料。

图1 胎儿经面部正中矢状切面

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。用头臀径作为自变量（x），IT作为因变量（y），绘制散点图，见图2。

图2 头臀径（CRL）与IT关系散点图

2 结果

388例孕妇中有5例经孕中期胎儿畸形筛查中发现骶尾部囊性包块、胎儿颅骨光环呈“柠檬头”“香蕉小脑”，均在孕中期选择引产，后证实为OSB，剩余383例中，有1例孕中期畸形筛查未发现胎儿异常，于产后1月发现背部有包块，于外院手术诊断为OSB。其余382例未发现OSB相关表现。超声检查图像显示，382例正常胎儿均可以清楚显示脑干与第四脑室脉络丛之间的无回声区，并可以准确测量IT值。胎儿孕周在11～13+6周之间，头臀径在4.50～8.44 cm之间，其IT值从0.12 cm增长到0.23 cm，孕周（12.56±1.01）周，头臀径（6.06±1.01） cm，IT值（0.17±0.28）cm，通过绘制散点图可以发现胎儿IT值随头臀径增长而增长，呈线性增长趋势。用头臀径作为自变量（x），IT值作为因变量（y），回归分析拟合最适曲线为线性回归方程模型，方程Y=0.07+0.27X，其IT值与孕周呈现线性相关，相关系数r=0.974，证明其成正相关，IT值从头臀径为4.50 cm时的0.13 cm到头臀径为8.44 cm时增长到0.23 cm。6例则后证实为OSB的胎儿，头臀径分别为5.54 cm、5.80 cm、6.00 cm、6.80 cm、6.78 cm、8.08 cm，经两名不了解诊断结果的超声医师检查，其中5例均表示无法辨认其IT，另1例中孕期漏诊的胎儿NT检查时测量IT值为0.04 cm。

3 讨论

本次研究表明，在11～13+6周获得胎儿经面部正中矢状切面时，未患OSB畸形的胎儿可以明确观察到IT，测量IT内缘的方法的重复性和可靠性较高。而OSB患儿则出现IT消失或测值受限。排除了14周以后IT筛查的原因为，14周以后的胎儿也可以清晰显示IT，但由于可以很容易发现柠檬征和香蕉征，IT的测量则没有必要。尽可能早的诊断对于胎儿畸形的意义更大。同时对于操作也有标准的切面，在测量IT时，胎方位尽量选择仰卧位，胎儿面部朝向探头，虽然俯卧位能清晰显示IT，但因颅骨遮挡颅内像脑干等其他结构不能清晰显示［4］。测量IT的平面选择正中失状切面，该切面不仅仅能清晰显示IT，还能显示NT和鼻骨以及颅内结构［5］。而且一般用腹部超声检查测量IT，因腹部超声面部正中失状切面易见，但若需观察组织器官和头颅横切面颅内结构可联合使用阴道超声检查［4-5］。

脊柱裂在我国的发生率为0.274%，其中OSB占30.9%。OSB是胎儿最常见的神经系统畸形之一，其发病率约为1/1 000，胎儿常在围产期死亡，存活的胎儿也多伴有严重的神经功能障碍［6］。胎儿“柠檬头”和小脑香蕉征是中孕期或晚孕期脊柱裂的经典超声表现，部分胎儿可出现脑室增宽、合并羊水过多等。在较小孕周时通过矢状切面可显示脊柱骨性排列不规则、背部或骶尾部有膨出物，横切面显示开放的脊柱成U形，冠状切面可见分叉状椎体替代正常椎弓的两条平行线，可作出明确诊断。确定脊柱缺陷的位置和范围很重要，这与胎儿神经系统预后相关。缺损位置越高范围越大，婴儿将来发生神经系统功能障碍越严重。根据我国卫生部《产前诊断技术管理条例》规定，OSB是18～24周超声筛查应诊断出的六大致死性畸形之一。研究者通常在中孕期进行OSB的筛查，通过一些典型的声像图改变，如开放性椎体缺失、软组织异常及相应的头部改变来发现OSB的蛛丝马迹。目前，有报道认为OSB与Arnold-ChiriaII型相关，即小脑扁桃体以及下蚓部、第四脑室、脑干下移进入椎管，脊液渗漏到羊膜腔后，蛛网膜下腔低压引起脑组织向尾侧移位和阻塞性脑积水［7］。因而早期筛查发现羊水中AFP值偏高，也会倾向于是否有OSB的可能而进一步要求彩超检查，但通常也要等到中孕期。大量超声人脑显像研究表明，第四脑室呈低回声，在从第8周的时候就可辨认，本次研究所探讨的既是在早孕期通过对胎儿IT的观察与测量对OSB进行诊断，这与OSB的大部分病例中第四脑室显示不清与Chaoui等［8］研究相符合。

本研究通过测量388例孕妇的IT值与头臀径，382例均能清晰辨认其IT，6例OSB的胎儿IT无法辨认或者测值偏小。证明了11～13+6周正常胎儿的IT与头臀径的线性相关性。同时探讨了测量IT值的可操作性，在没有说明研究目的、也没有指定某一固定多普勒超声诊断仪的前提下，医师均可以辨认胎儿IT。同时选用经腹部超声，更好的显示胎儿经面部的正中矢状切面。胎方位尽量选择仰卧位，胎儿面部朝向探头，虽然俯卧位能清晰显示IT，但因颅骨遮挡颅内像脑干等其他结构不能清晰显示。测量IT的平面选择正中矢状切面，该切面不仅仅能清晰显示IT，还能显示NT和鼻骨以及颅内结构。同时探讨了11～13+6周正常胎儿IT值的参考范围，使得早孕期IT值的测量具有可重复性与参考价值。本研究样本中，有一例胎儿中孕期漏诊OSB的诊断，但是回顾性分析其早孕期IT值为0.04 cm，远远低于同孕周胎儿IT的平均值，对于帮助早期诊断开放性脊柱裂相关畸形具有重要意义，同时弥补了中孕期筛查的一些不足。同时本项检查没有对胎儿及孕妇产生任何危害与副作用，也能够被大部分孕妇所接受。本检查项目是在早孕期NT检查的同时所延伸的，对于医院科室的开展较为可行，能够在很大意义上提高早期OSB的诊断。

本研究还存在很多不足。数据样本量不够大，对于正常值的范围还需要大量测值以证明。因出现1例OSB患儿的IT值偏小，说明用IT是否消失来定义诊断标准还不够准确，势必需要更多样本的OSB患者来进行回顾性数据统计。统计方法过于简单，对于数据分析还可能存在更多可能性。对于胎儿IT测量可能还与很多参数相关，例如孕妇血清指标，胎儿羊水各个成份的指标，也可以加入研究内容，丰富早期胎儿OSB诊断与IT相关性的紧密性与可靠性。IT值测量三次取平均值还是最大值也需要更多的数据支持和更多的资料予以验证。本次研究和近几年来学者们的研究数据也有一些差异，这可能也存在着一些地域或者年龄等不同因素，也需要后期补充研究，对于大数据的再统计与分析。

综上所述，孕11～13+6周IT值测量对OSB具有早期诊断价值，其厚度值与头臀径呈线性相关，可重复性强，同时本研究测得的孕11～13+6周IT的正常值范围对早期测量提供了参考价值，具有临床推广意义，尤其对于早期筛查胎儿神经管畸形具有重大意义。