腺性膀胱炎的分型与诊治研究进展

刘 杰，丁 宁，宁 刚

天津市第三中心医院分院泌尿外科，天津，300250

腺性膀胱炎（cystitis glandularis，CG）在临床上曾被认为是较少见的非特异性膀胱炎症，随着膀胱镜检率和活检率的提高，诊断率也大幅提高。CG有着特殊的病理特点和临床发展过程，病因尚不明确且多种多样。由于部分临床医师对此病缺乏全面、系统的了解，故多年来对其诊断标准和治疗方法并未形成统一的认识。本文就CG的分型以及以分型为基础的诊断和治疗的进展进行总结分析，供临床参考。

1 概述

CG是由Von Limberk于1887年首次报告［1］，为移行上皮发生化生而引起的膀胱慢性炎症，其发病机制有三种学说，即胚胎起源说、Pund退化说和上皮化生说。其中上皮化生说被广泛接受，即在慢性刺激因素作用下，移行上皮化生为腺上皮，通过分泌黏液达到自我保护的目的，是一种防御机制。慢性刺激因素包括但不限于感染、梗阻（女性尿道综合征、尿道肉阜、前列腺增生、尿道狭窄等）、物理刺激（结石、异物）和化学致癌物等。盆腔脂肪增多症也是引起CG的重要原因［2］。Sun等［3］报告约有75%的盆腔脂肪增多症合并增殖性膀胱炎，其中40%为CG。其发病机制可能是膀胱颈被脂肪抬高，输尿管移位导致尿路梗阻、感染，CG应为继发病变。但CG发病率很低，现全球报道的病例不超过150例［4］。

CG的发生、发展为一个渐进过程：正常黏膜、移行上皮增生、Brunn芽、Brunn巢、囊性膀胱炎、腺性膀胱炎。长期以来，CG被当作癌前病变，凡是病理报告为CG的患者，治疗上大都以病损切除+局部灌注化疗为主，几乎与膀胱肿瘤的治疗无异。但随着对该病认识的深入，发现CG极少恶变，故对之前的治疗方案也出现了很多不同的意见。而CG的分型由于对治疗的选择起决定性作用而越来越受到重视。

2 分型

CG本质上是一个病理学诊断，目前国际上还没有统一的临床分型，大多是标准各异的病理分型，临床意义不大。2005年，陈志强等［5］以镜下表现对CG进行了临床分型，这也成为了中华医学会泌尿外科学分会等［6］推荐的临床分型的基础，即将CG分为低危型和高危型。低危型指镜下无显著改变或慢性炎症改变，黏膜粗糙或颗粒状，单发或小范围滤泡样改变；高危型则呈：（1）乳头状瘤样改变；（2）肠腺瘤样，外观红润近似腺瘤，即红润型；（3）广泛肠上皮化生，大面积滤泡或铺路石样。其中红润型CG具有很强的恶变倾向［7］。

3 临床表现和诊断

CG好发于女性，这与下尿路感染同样好发于女性有关。临床表现大多无特异性，如不同程度的不适感、尿频、憋尿困难、下腹部胀痛等，严重者可出现急性尿潴留、膀胱挛缩和上尿路积水。影像学检查具有一定诊断价值。B超的声像图可表现为膀胱壁局限性增厚、结节或乳头状隆起、弥漫性增厚等，还可观察有无肾盂积水、结石、残余尿等，并且具有反复检查、简便无创等优势。CT特别是多层螺旋CT因能全方位观察病变的部位、大小和形态特点，对诊断帮助较大。MRI对软组织病变的显示更为清晰，有助于了解黏膜的累积程度和肌层是否受损，对鉴别CG和早期膀胱癌有一定意义。影像学检查的不足之处是特异性不高，同时CT和MRI的费用较高。其中，多层螺旋CT的后期图像处理使CG的检出率明显提高，是诊断CG乃至以后随访的重要手段［8］。

不过，CG的确诊依然要靠膀胱镜检查和病理检查，活检结果是诊断CG的金标准。因病变多位于膀胱三角区、输尿管开口附近和膀胱颈处，活检时需特别注意多点取材。但对于病理科医生而言，鉴别CG和膀胱腺癌有时仍然是一个巨大挑战［9］。

4 治疗

对于已经确诊的CG患者，怎样治疗才是确切而不过度的？相关文献显示，有关CG的治疗方式的报告大多以膀胱病损切除+药物局部灌注为主，涉及的灌注药物较多，主要有羟基喜树碱［10］、吡柔比星［11］、丝裂霉素［12］、透明质酸钠［13］、中草药［14］等。但阅读多数文献，并未在临床研究中将CG进行分型观察，也就是说，很多研究并没有将CG的高危型和低危型进行区分后再进行近远期的临床效果观察。膀胱肿瘤主要是尿路上皮癌，其次是鳞癌，目前无任何证据表明CG与上述两癌存在直接的转化关系［6］。而CG转化为膀胱腺癌则有直接证据证实。1979年，Wiener等［15］报告在病理学检查时，正常膀胱组织的CG检出率高达60%。2003年Chen等［16］报道在对排尿困难或血尿的患者进行膀胱镜检查时，CG检出率达22.7%，而腺癌在膀胱肿瘤中仅占0.5%～2.0%［17］，这既说明CG的发病率可能被严重低估，也表明绝大多数CG并不会转化为膀胱癌，故将所有CG当做癌前病变来处理是不恰当的，有“过度治疗”之嫌。

低危型CG的治疗原则为去除病因，治疗方法包括：（1）药物治疗。如给予敏感抗生素、环氧化酶－2抑制剂［18］等，但需密切随访。（2）去除病因。针对尿路结石、尿路狭窄、前列腺增生、膀胱颈硬化、尿道处女膜融合症等予以手术纠正，目的是去除引起梗阻和感染的因素。Baas等［19］对不能耐受手术的高龄盆腔脂肪增多症患者采取定期更换输尿管支架导管，也取得满意效果。因为大多数CG属于继发性疾病，治疗这些引起梗阻和感染的慢性刺激因素无疑是治疗CG的基础。

高危型CG则应在去除病因的同时按照膀胱乳头状瘤处理，行经尿道膀胱病损切除术。邱晓拂等［20］报告在有条件的单位应用经尿道直出式绿激光汽化术是目前更为安全、简单的术式。术后是否进行化疗药物灌注防止复发，仍有不同意见。姚友生等［21］报告单纯行经尿道病损切除术的术后复发率较高（25%），加吡柔比星等联合灌注的复发率为4.4%，认为术后灌注化疗是必要的。邵秋阳［22］的研究结果也显示，经尿道电切联合药物灌注的效果优于单纯电切。而方克伟等［23］对601例CG患者进行治疗观察的结果显示，常规的灌注化疗并非必需。石柱等［24］对54例未行灌注化疗的CG患者进行平均4.6年的跟踪随访调查，未发现1例癌变。更有期刊在同一期将两种相反的意见发表出来进行讨论［25-26］。可见，对于在病灶去除后是否应进行灌注化疗，仍然存在分歧，远未达成共识。之所以发生分歧，是因为存在两种意见。一种意见认为CG与膀胱癌关系密切，是一种癌前病变［27］，有恶变趋势，同时也有CG进展为膀胱腺癌的报道，故应积极处理；而另一种意见则认为CG是一种良性病变，是尿路上皮的正常变异现象，大部分并无大的临床意义［28］。产生分歧和不同意见的原因可能在于，CG有不同的类型，类型不同，其进程和预后就大不相同。对于CG，低危型在基因水平上无明显改变，几乎不存在恶变可能；而高危型在基因水平上已有向恶性转化的倾向，有恶变可能［5］。

无论低危型还是高危型，都属于良性病变，这就使抗肿瘤治疗包括局部灌注化疗没有了理论基础。故最新发表的《腺性膀胱炎临床诊断和治疗中国专家共识》中［6］，即便是高危型也不推荐化疗药物灌注，而是强调需加强随访，一旦发生癌变即按膀胱腺癌治疗。

治疗方式的多样化同样应当引起足够重视，比如：（1）中医治疗。CG在中医学理论中属于“淋症”范畴，治疗以清热利湿、凉血解毒、散结止痛为主。已有研究报告［29］显示，应用中药联合化疗药物灌注可明显提高临床疗效和生活治疗并降低复发率。但中医药缺乏大样本的临床随机对照研究和远期疗效观察，缺少循证医学证据，应用受到较大限制［30］。（2）心理治疗。明显的膀胱刺激症状可使CG患者出现焦虑、抑郁，严重影响正常生活和社会活动，也对治疗产生不利影响［31-35］，应给予及时、有效的心理干预，必要时给予抗焦虑药物治疗。

综上所述，CG的治疗和预后与分型密切相关。低危型治疗的关键是尽可能去除病因，如果刺激因素始终存在，则可能发展为高危型，需要进行手术干预，而术后局部灌注化疗不推荐作为常规手段，但需定期行膀胱镜和影像学随访，发现恶变，则按相应的治疗原则处理，同时注重治疗措施的多样化。