超声测量最小矢状肌厚度在诊治剖宫产瘢痕妊娠中的应用价值

周小娟 蒋晓敏

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是一种特殊部位的异位妊娠，主要是指胚胎着床于上次剖宫产切口瘢痕位置，属于剖宫产远期并发症之一。近年来剖宫产发生率不断上升，世界卫生组织调查显示我国剖宫产率居世界第一，发生率高达45.6%。随着二胎政策的全面开放，CSP 发生率也呈上升趋势[1]。随着超声技术的发展，检查方法的简单方便，其已成为剖宫产瘢痕妊娠诊疗的首选辅助检查，因此CSP易诊断，致使报道病例增加。近年来诸多研究报道了孕5～10+6周孕囊前缘至子宫浆膜层最小距离(即最小矢状肌厚度)可以作为一种简单鉴别CSP和正常宫内妊娠(intrauterine pregancy,IUP)的超声检查方法，但对具体标准尚无定论[2～4]。剖宫产瘢痕妊娠由于解剖位置的特殊，再加上瘢痕妊娠处没有正常肌层和内膜组织，肌层组织收缩功能差，一旦治疗不及时或早期无法诊断，可随时发生子宫穿孔、大出血等并发症，对产妇生命安全造成威胁，因此早期诊疗可有效避免严重并发症的发生[5,6]。本研究旨在探讨应用超声测量最小矢状肌厚度诊断剖宫产瘢痕妊娠及选择适合的治疗方式，从而降低患者出血风险，减轻患者创伤，提高治愈率。

资料与方法

1．一般资料及分组：以2019年7月～2020年7月在安徽省妇幼保健院住院治疗的CSP患者73例为病例组(CSP组)，前次剖宫产史并在笔者医院住院分娩及行早期妊娠检查的84例孕妇为对照组(IUP组)，通过阴式彩色超声多普勒测量研究对象在早孕期(5～10+6)的最小矢状肌厚度，并根据最小矢状肌厚度将CSP组分为A组(≤2mm)、B组(2～3mm)及C组(>3mm)。

2．纳入及排除标准：(1)CSP组纳入标准：既往有剖宫产史；经血 β-hCG检验确诊早期妊娠并终止妊娠；于笔者医院门诊接受超声检查及术后经病理诊断为CSP诊断标准参照剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)[14]。排除标准：有严重肝脏、肾脏疾病、严重糖尿病及高血压等基础疾病。(2)IUP组纳入标准：既往有剖宫产史；于笔者医院门诊接受早孕超声检查；妊娠至孕足月。排除标准：前置胎盘；胎盘植入。本研究参与者均知情同意，并通过笔者医院医学伦理学委员会批准。

3.检查方法：由美国GE公司生产的Philips IU22、GE Voluson E10及PhilipsEPIQ5彩色多普勒超声诊断仪，经阴道超声的探头频率为3.0～5.0MHz。所有的妊娠早期超声均经阴道进行检查，并由注册的诊断性超声医生进行。经阴道超声检查注意事项：检查前排空膀胱，并在探头上涂抹耦合剂，缓慢置入阴道内部的子宫长轴切面上，判断孕囊大小及瘢痕具体位置，经子宫矢状面测量出最小矢状肌厚度，即将测量游标放置于妊娠囊(高回声)的外缘及子宫浆膜层(高回声)的内缘，测量肌层的低回声区。

4.治疗方法：(1)清宫术包括：直接清宫、药物(米非司酮+米索前列醇)+清宫、B 超引导下清宫、药物+B超引导下清宫；(2)UAE术：子宫动脉栓塞术后行清宫术；(3)经阴道剖宫产切口妊娠物取出术(简称阴式)；(4)腹腔镜下剖宫产切口妊娠物取出术(简称腹腔镜切除术)。

5.妊娠结局：CSP手术治疗时记录术中出血量、术前24h内血β-HCG水平、术后48h血β-HCG水平，术后48h血β-HCG下降百分比(%)=(术前24h内血β-HCG水平-术后48h血β-HCG水平)/术前24h内血β-HCG水平×100%、住院天数、住院费用。

结 果

1.最小矢状肌厚度的诊断准确性比较：对73例CSP组患者(2.9±1.2mm)和84例IUP组患者(9.0±5.3mm)最小矢状肌厚度进行比较，差异有统计学意(t=-6.9,P=0.000)。不同最小矢状肌厚度诊断指标的敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值结果，详见表1。以最小矢状肌厚度≤6mm为诊断指标,其ROC曲线下面积为0.968，详见图1。敏感度为100%、特异性为78.6%、阳性预测值为80.9%、阴性预测值为100%。

表1 最小矢状肌厚度诊断准确性的比较(%)

图1 最小矢状肌厚度诊断CSP的ROC曲线图

2．CSP3组患者的一般临床资料比较:3组CSP患者的年龄、距上次剖宫产时间及术前24h内β-HCG水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但对CSP患者妊娠天数进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。进一步Pearson相关分析显示，CSP患者最小矢状肌厚度与妊娠天数之间呈负相关(r=-0.5,P=0.003)。

表2 CSP组组间一般临床资料的比较

3.CSP3组患者的治疗方式比较：3组CSP患者治疗方式比较，清宫术、阴式术治疗方式间分布总的差异有统计学意义(χ2=20.9，P=0.000)。进一步比较，A组比B组清宫术治疗方式比例低，阴式术治疗比例高(χ2=13.7，P=0.000)；A组比C组的清宫术治疗比例低，阴式术治疗比例高(χ2=17.1，P=0.000)，B组与C组比较，清宫术、阴式术治疗方式分布比较差异无统计学意义(χ2=0.4，P=0.843)，详见表3。本研究对象中两例CSP患者因阴道大量出血行UAE术，1例行腹腔镜切除手术，均治疗成功，其最小矢状肌厚度均<2mm。

表3 CSP组组间治疗方式的分布[n(%)]

4.清宫术治疗CSP患者的妊娠结局比较：对42例行清宫术的CSP患者妊娠结局比较，3组CSP患者间的术中出血量及住院费用比较，差异有统计学意义(P<0.05)；进一步比较，A组比B组及C组术中出血量及住院费用均较多(P<0.05)，B组与C组术中出血量及住院费比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组间住院费用和术后48h β-HCG下降百分比比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表4。

表4 CSP组组间行清宫术治疗的妊娠结局比较

5.经阴道剖宫产切口妊娠物取出术治疗CSP患者的妊娠结局比较：对28例行经阴道剖宫产切口妊娠物取出术的CSP患者妊娠结局比较,术中出血量、住院天数、住院费用和术后48h β-HCG下降百分比比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表5。

表5 CSP组组间行阴式术治疗的妊娠结局比较

结 果

目前关于剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的发病机制尚不明确，多数研究者认可的CSP发病机制是子宫切口缺损学说，即剖宫产术损伤子宫前壁下段肌层及内膜，使其连续性中断，导致肌层组织愈合不佳存在微小缝隙，受精卵着床在剖宫产瘢痕处，形成剖宫产瘢痕妊娠。另有部分研究者对CSP患者进行病理学研究发现，CSP患者切口瘢痕周围血管增生，子宫下段肌层较正常肌层明显凹陷，肌层呈炎性改变[7]。因此当妊娠囊种植于瘢痕处时，滋养细胞为获取更多生长所需的营养则直接侵入子宫肌层，导致剩余肌层变薄，收缩功能差。如果没有及早诊断与治疗，可能会发生难以控制的大出血、子宫破裂等并发症，严重危及孕妇生命安全[8]。近年来有研究显示超声测量最小矢状肌厚度在诊断剖宫产瘢痕妊娠中有一定的应用价值。

康利红[9]对孕10周之前的孕妇行经阴道超声检查，其中确诊37例CSP，诊断敏感度为92.5%，认为经阴道超声检查是CSP的主要检查方法。鲁卫真[10]近一步比较了38例CSP及IUP患者的子宫下段肌层厚度，发现了CSP患者最小矢状肌厚度明显小于IUP患者，提出最小矢状肌厚度可作为鉴别CSP的重要指标之一。Moschos等[11]的研究验证了这一结果，认为孕囊距子宫浆膜层距离<5mm时即可区分开剖宫产瘢痕妊娠和宫内妊娠的正常植入。在本研究中，超声测量CSP患者的最小矢状肌厚度明显小于IUP组，且相关分析显示CSP患者最小矢状肌厚度与妊娠天数之间呈负相关，即CSP患者随着妊娠天数的增加，最小矢状肌厚度逐渐变薄，提示剖宫产瘢痕妊娠患者一经发现，若不及时终止妊娠，其随着妊娠继续，终止妊娠治疗时发生不良结局的可能性增加，同时相关研究证明远期发生胎盘植入、子宫破裂的风险大大提高[12]。本研究结果也显示CSP患者最小矢状肌厚度均≤6mm。以最小矢状肌厚度6mm为诊断标准，ROC曲线下面积为0.968，敏感度为100%，特异性为78.6%，阳性预测值为80.9%，阴性预测值为100%，显示出一定的诊断效能；若以最小矢状肌厚度5mm为诊断标准，其诊断的敏感度未达100%，但特异性有一定的增加，因此超声测量最小矢状肌厚度在临床中有助于超声科医生更加精准诊断CSP。

近年来也有相关案例报道过CSP患者期待治疗成功，但仍未能完全避免发生子宫破裂大出血、胎盘植入等并发症，且通常导致子宫切除，严重威胁孕妇生命安全[13]。由于CSP期待治疗存在较多风险，2016年国内中华医学会妇产科学分会达成的共识指出，CSP的诊治原则为早发现、早终止、早清除，临床上一经发现多建议其早期终止妊娠[14]。目前关于CSP的治疗方法主要有药物流产、清宫术(直接清宫、药物+清宫、B 超引导下清宫、药物+B超引导下清宫)、子宫动脉栓塞术、宫腹腔镜、阴式手术等。有研究表明最小矢状肌厚度可作为CSP患者术中发生大出血的独立风险因素[15,16]。此外，有研究者认为最小矢状肌厚度>3.5mm且孕周<7周的CSP患者，在超声引导下清宫，可减小发生大出血、子宫破裂的可能性[17]。另有研究者提出以最小矢状肌厚度2mm作为行宫腔镜治疗与腹腔镜治疗的临界值，CSP患者的术中出血量有显著差别[18,19]，在本研究中行UAE治疗及腹腔镜治疗的患者，其最小矢状肌厚度均<2mm，与以上研究结果相符。同时本研究结果显示最小矢状肌厚度≤2mm的4例患者直接行清宫术治疗后发生大出血，并且行输血及抢救治疗，但最小矢状肌厚度≤2mm的另外17例患者行经阴道妊娠物切除术，其相对安全，这间接说明经阴道妊娠物切除术对严重的剖宫产瘢痕妊娠治疗安全、经济、有效。

综上所述，通过比较CSP患者与IUP孕妇最小矢状肌厚度的区别，发现最小矢状肌厚度有助于CSP患者的诊断。在治疗最小矢状肌厚度≤2mm的CSP患者中，清宫术治疗占比明显减少，且行清宫术治疗的CSP患者妊娠结局较差，因此最小矢状肌厚度≤2mm的患者，不宜行清宫术治疗，可选择更适合的阴式术、UAE术及腹腔镜妊娠物切除术等术式治疗。临床中根据超声测量最小矢状肌厚度对CSP患者进行评估，可有效避免过度诊疗，减少术中出血量，从而保证患者生命安全。但是本研究样本量小，尚需开展多中心、大样本量研究予以进一步证实。