对脑梗死合并吞咽障碍患者实施延续性护理服务的临床体会

马金风

山东颐养健康集团新泰协庄医院，山东 泰安 271200

流行病学调查结果显示我国每年新发脑梗死患者约为250万［1］，成为我国国民主要致残致死性疾病。脑梗死患者多合并吞咽障碍或吞咽能力下降，最终会缩短患者寿命，降低生活质量，而误吸、呛咳等引起相关并发症也会增加患者住院频次，进而导致患者自我管理能力与生活质量进一步下降，加重社会与家庭负担。有研究报道［2］脑梗死患者中有50%～55%合并吞咽障碍，引起的获得性肺炎发生率为16%～19%，明显高于未合并吞咽障碍者的2%～8%，而肺炎发生会增加3倍的死亡风险。近年来医疗技术不断发展，脑梗死患者也能接受栓子溶解治疗、取栓治疗等，且各大型医院的康复设备也逐渐完善，将脑梗死的死亡率相应降低，康复效果也有所改善。但大量研究证实出院后脑梗死患者因无法接受专业的康复与护理指导，加之不规范用药致使脑梗死致残率依旧处于较高水平，出院后出现程度不一的功能障碍，增加再入院率［3-5］。有研究报道［6］对脑梗死合并吞咽障碍实施延续性护理可促进吞咽功能的恢复，进而促进机体康复，提高日常生活能力。现回顾性分析98例脑梗死合并吞咽障碍患者的临床资料，将延续性护理的应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月—2020年2月山东颐养健康集团协庄医院收治的98例脑梗死合并吞咽障碍患者的临床资料作为研究对象。纳入标准：（1）初次发病，经脑MRI或CT确诊为脑梗死。（2）洼田饮水实验结果为3～5级，提示吞咽障碍。（3）意识清醒，配合度高。（4）知晓本研究并签署同意书。排除标准：（1）脑MRI或CT检查提示多发性硬化等非缺血性脑病、血管畸形或有出血。（2）预计生存时间在3个月以内。（3）合并免疫系统疾病、严重心肝肾功能不全、恶性肿瘤。（4）合并严重情绪障碍、认知障碍或精神疾病导致无法配合。（5）出院后继续接受治疗或在其他医疗机构就诊者。依据护理方式分成两组患者，对照组患者50例，其中男性31例，女性19例，年龄40～69岁，平均年龄（53.2±6.7）岁，吞咽障碍程度为轻度15例，中度26例，重度9例。观察组患者48例，其中男性28例，女性20例，年龄41～67岁，平均年龄（52.4±6.2）岁，吞咽障碍程度为轻度13例，中度28例，重度7例。两组患者基础资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规出院护理，即简单的口头指导，告知出院后用药情况、康复注意事项并叮嘱定时复查等。

1.2.2 观察组 基于对照组实施延续性护理服务，时间为12周，具体过程与内容如下。（1）成立团队并培训：团队包括年资高的神经专业医师2名、护士3名与康复医师1名，并取得患者家属的配合，使其能够督促与协助患者开展康复锻炼与用药。其中专科医生主要负责患者家庭追访、指导健康、健康宣教与医患互动等，护士主要负责家庭追访、录入数据、完善数据资料及发布与整理相关活动等，康复医师主要负责家庭随访并指导开展康复锻炼。专科医师要对成员开展系统化培训，共3周，主要培训内容为延续性护理的实施目的与意义、沟标准指导语与通技巧及康复指导等，开展理论与技巧方面的培训，促使成员延续性护理实施能力提升，使其还能够全面监控脑梗死合并吞咽障碍患者的用药、康复等情况，找出问题并及时汇总解决，为延续性护理的实施质量提供保障。（2）干预计划：出院前做好数据追踪、患教活动并举办健康教育讲座，出院后1周开展电话指导，出后后4周开展患教活动、家庭随访并组织健康教育讲座，出院后8周开展电话指导、换角活动并组织健康教育讲座，出院后12周进行数据追踪并开展家庭随访。（3）电话指导：随访时对患者相关信息予以收集，涵盖患者有无不适感、是否落实相关治疗措施、功能训练开展情况与饮食、是否严格遵医嘱用药、作息情况与工作、劳动情况、情绪状态及有无按时复诊等。收集信息后设置问答环节，鼓励患者提问并结合其问题开展个体化健康服务指导。依据反馈信息医护人员需对患者配合度、恢复情况等予以了解。电话指导具体内容为叮嘱清淡饮食，新鲜蔬果应占多数，若便秘需注重纤维素补充，若合并高血压需限制盐分摄取并规律饮食，少量多餐，烟酒均停。遵医嘱按时按量用药，不可自行停药，特殊用药需交代好注意事项，如降压药物服用期间要密切监测血压。条件允许者可适当监测血糖，结合水平变化指导服用降糖药物，需长期按时服用血脂调节药物，定期监测血脂。服用阿司匹林要告知概会明显刺激胃黏膜。细致了解患者吞咽功能情况，询问有无康复训练方面的疑虑，给予明确解答。在训练前后5 min可播放轻柔舒缓音乐以激发兴趣或顺利结尾，训练期间亦可播放喜爱的音乐，训练暂停时可播放舒适轻柔音乐，不仅有利于恢复神经功能，还可减轻训练期间的乏味、枯燥之感。同时还要动员家属积极参与训练过程，尽量营造一个便利、舒适的环境，悉心照料患者，主动沟通交流，帮助患者建立规律的训练状态，将其抗病信心增强，亦有利于改善情绪状态。叮嘱患者及其家属出院后第4周回院复查肝功能、血液指标等，于第12周复查脑MRI或CT。（4）健康教育讲座：从计划可知共安排3次讲座，每次30～45 min，主题也不尽相同。第1次讲座的主题为“脑梗死概况”，重点指导患者识别脑梗死早期症状及相关并发症的方法，并给予就医指导，告知运动、饮食与用药方面的相关事项。医患互动要重点关注对脑梗死的认知误区，使患者及其家属意识到脑梗死的危害、及时就医的必要性等。第2次讲座的主题为“康复指导”，若合并偏瘫要告知功能位摆放方法，并讲解Bobath握手与桥式运动的重点，讲解吞咽功能康复训练的要点，医患互动主要由医生现场示范康复锻炼方法，提高患者对康复技能的正确掌握度。第3次讲座的主题为“家庭照护”，重点告知营造舒适、安静训练环境的重要性、日常生活悉心照料的重要性与要点，叮嘱家属要增加与患者的交流频次并辅助患者开展长期训练，每日要训练2次，每次耗时30～60 min。在医患互动时可将“家庭护理的困惑”作为重点，使家属能够掌握家庭照护的要点与注意事项。（5）家庭随访：选定随访的人员后将合理的随访表单制定出来，设定随访程度，培训并考核参与人员，将随访记录建立起来并在出院时阐明家庭追访的相关事项，出院后的家庭追访具体内容以表格内容为准。再对随访情况予以整理并分析结果，将相应的健康指导方案设置出来。结合反馈效果对随访程度与细则予以改进。（6）吞咽功能训练：出院时将吞咽康复操的视频发送给患者，要求患者需每日对着视频练习，家庭随访时要求患者演示并指导不对之处，当场反馈问题并对吞咽障碍程度予以评估。训练有舌部训练，即指导患者将舌运动强度增加，以提高协调性并锻炼肌肉力度，鼓励尽量练习舌头缩回、伸出，每次伸舌后再将舌尖提起，压舌板要将舌头尽量压下，舌尖将下齿部抵住后再将上齿部抵住，此时要发出声音，保持8 s后放松再练习。还要练习吃饭，坐位或半卧位，略前倾头部，以易吞咽食物为主，吞咽功能改善后可给予少量米糊类食物，需吞服于嚼烂后。还要锻炼口唇发音，于晨起与午睡后，持续5 s，每天练习2次，每个音共10次，以将患者局部肌肉运动收缩能力增强，强化唇部协调、控制及运动力量，有利于改善吞咽功能后将食物吞服能力增强，还可冰敷唇面部，每次10 min，每天4次。此外还可指导开展噘嘴缩唇、吹口哨等练习。（7）组建微信群：延续性护理团队成员可获取本组患者或其家属的微信并将其拉进微信群中，要求其关注院内公众号，定期推送脑梗死、吞咽障碍的相关知识，通过多种途径提高患者及其家属对脑梗死危害与坚持康复训练重要性的认知度。对于存在疑虑者可通过微信询问医护人员，后者会专业答疑解惑。医护人员还可要求患者定期反馈训练情况，以做针对性调整。

1.3 观察指标

（1）神经功能缺损评分：应用NIHSS评分量表，基线为0～42分，分数越高提示损伤越严重。（2）残障功能评分：主要用于评估残疾程度，评分为0～5分，分数越高代表残障越严重。（3）日常生活能力：主要应用Barthel量表评估两组患者出院时与出院12周日常生活能力改善情况，评分为0～100分，分数越高提示能力越好。（4）标准吞咽功能评价量表评估两组患者出院时与出院12周吞咽功能，包含临床检查、吞咽5 mL水与60 mL水，评分为18～46分，分数越高提示功能越差。（5）应用Morisky问卷评估两组患者出院12周时用药依从性，评分为0～8分，＜6分依从性差，6～7分依从性一般，8分依从性好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出院时与出院12周观察指标情况

出院12周时两组患者神经功能缺损、日常生活能力、残障功能及吞咽功能评分均明显优于同组出院时，且观察组上述指标明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者出院时与出院12周观察指标情况（±s） 分

表1 两组患者出院时与出院12周观察指标情况（±s） 分

组别对照组（n=50）出院时出院12周神经功能缺损评分日常生活能力评分残障功能评分吞咽功能评分t值P值10.2±1.5 7.5±1.1 10.264＜0.05 59.2±4.7 66.1±4.1 7.823＜0.05 4.1±1.1 2.8±0.5 7.608＜0.05 29.8±3.0 26.1±2.1 7.145＜0.05观察组（n=48）出院时出院12周t值P值t值两组患者出院12周比较P值两组患者出院12周比较10.4±1.3 4.5±0.8 26.779＜0.05 15.387＜0.05 58.6±4.5 75.2±3.4 20.392＜0.05 11.934＜0.05 3.9±0.9 2.0±0.3 12.786＜0.05 7.918＜0.05 29.3±2.8 21.4±1.2 17.967＜0.05 13.529＜0.05

2.2 两组患者用药依从性情况

观察组依从性好率为81.3%，明显高于对照组的56.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者用药依从性情况 例（%）

3 讨论

脑梗死为临床发生率较高的脑血管疾病之一，近年来随着人们生活压力的增加、生活节奏的变快及不良饮食行为习惯的暴露，脑梗死的发生率逐年提升且呈现出年轻化趋势。及时、规范且科学的治疗可有效改善脑梗死预后，但部分患者还是会出现相关后遗症如吞咽障碍、偏瘫及失语等，严重影响生存质量。吞咽障碍即食物无法经口腔进入胃中，依据解剖结构其病因有器质性异常与功能性异常两种，资料称其危险因素为高龄、咳嗽调节反射障碍、小脑或脑干病变、半卧位饮食及有创机械通气［7］，多见于脑梗死后，原因在于关联于吞咽活动的“神经—肌肉综合通道”被切断，部分患者持续长达半年。吞咽功能长期存在会带来严重后果，如机体水分与营养严重匮乏、误吸性肺炎、窒息及心理疾病如抑郁等。吞咽功能异常致无法自行吃饭，机体严重缺少营养，降低免疫力后引起吞咽功能紊乱，形成恶性循环。临床补充此类患者的营养主要通过鼻胃管，但资料称长期鼻饲的急性脑卒中合并吞咽障碍者2年内死亡率为36%，因吞咽障碍引起的误吸性肺炎致死率为35%［8-9］，且延长住院时间，增加医疗负担。研究称相较于无吞咽障碍的脑卒中患者，合并吞咽障碍者每年多出约2万的医疗费用，且预后差，增加家庭各方面压力［10］。

目前临床对脑梗死合并吞咽障碍的康复目标为改善或恢复吞咽功能，将吞咽功能紊乱如误吸或呛咳等引起的并发症最大限度降低，并将患者通过口咽部的自主饮食最大程度恢复［11-13］。这就要求护理人员在患者治疗中尽快融入康复锻炼，以锻炼早期紊乱的吞咽功能，形成与巩固新的神经控制通路，增强相应脑细胞功能，对相应肌肉予以锻炼，使肢体自如活动并增强平衡感，提高肌肉与神经的配合度，重建建立吞咽反射。但就我国现有状况而言，该疾病的主导仍为护士与康复师，重视住院期间的护理，再加之病床紧张、患者缺少医学知识，不够重视出院后康复锻炼，用药依从性较差等，导致总体情况不够乐观［14-16］。基于此本研究采用延续性护理，此为新型护理模式，基于活动计划，将院内护理延伸至院外如家庭、社区中，保证患者出院后也能够接受到专业的指导与护理服务。

作为基础护理的延伸，延续性护理在脑梗死并吞咽障碍患者中使用的目的在于让患者出院后可接受全面、优质且具有针对性的护理服务，转化病房内护理至家庭内护理，在康复过程中家属充分发挥督促与监管之效，并激发患者主观能动性，共同参与院外康复的护理过程。康复锻炼的重要性目前已经被临床公认，这是改善预后的关键因素之一，以最大限度改善患者运动能力与生活自理能力，康复锻炼需系统化、长期开展，住院期间在护士与康复医师的指导下可循序渐进、按计划进行，但出院后患者可能会受到思想观念、家庭设施、环境及心理等因素影响而无法有效开展康复锻炼，对预后产生不良影响。而延续性护理小组的成员均接受系统培训，以保障延续护理的实施质量，同时结合患者情况将干预计划制定出来，收集信息并了解相关情况后实施个体化健康服务指导，定时电话与家庭随访以了解居家康复锻炼情况，强调遵医嘱用药的重要性，指导开展吞咽功能锻炼，组织3次健康教育讲座，从脑梗死概况、康复指导到家庭照护，循序渐进提升患者及家属对疾病的知识掌握水平，患者及其家属还可通过微信随时与延续护理小组成员联系，成员也要及时答疑解惑，同时组建微信群，通过微信公众号定期推动脑梗死相关健康知识与康复锻炼技巧等，强化患者及家属对坚持康复锻炼重要性的认知，提高依从性。本研究结果表明观察组依从性好率明显高于对照组。NIHSS为临床评估脑血管疾病的常用量表，＞16分则有较大的死亡风险，每降低1分会提高17%预后好的可能性［17］。本研究结果表明出院12周时两组患者神经功能缺损、日常生活能力、残障功能及吞咽功能评分均明显优于同组出院时，且观察组上述指标明显优于对照组，与报道一致［18］。可见延续性护理可有效减轻脑梗死合并吞咽障碍患者的神经功能缺损程度，并提高日常生活能力、吞咽功能及用药依从性，减轻残障程度，家属与医护人员持续督促与指导患者开展康复锻炼，明显提高康复效果，改善预后。

综上所述，延续性护理可有效改善脑梗死合并吞咽障碍患者的神经功能缺损与残障程度，提高日常生活能力与吞咽能力，值得推广。但本研究为回顾性分析，社会期望偏倚伴随且选取样本数量较少，可能给研究结果带来一定的局限性。未来还需开展大样本随机对照试验并开展长期随访，以深入探讨延续性护理对脑梗死合并吞咽障碍患者的应用效果。