内镜黏膜下剥离术治疗胃癌的临床疗效及对患者预后的影响

张恩宇，李泉，吴璇，杨齐

首都医科大学附属复兴医院普外科，北京 100010

胃癌是一种发生于黏膜或黏膜下层的消化系统恶性肿瘤，患者的预后与疾病严重程度密切相关[1]。早期胃癌病情较为稳定，多无淋巴结转移，可直接通过手术进行根治[2]。但传统外科手术的创伤较大，近年来随着内镜技术的不断完善，目前，临床多采用内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术治疗胃癌，这两种手术方法均属于微创手术[3]。但目前临床对内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术的选择仍存在一定争议，部分学者认为内镜黏膜切除术较为成熟，可有效提高患者的生活质量；但也有学者认为，内镜黏膜下剥离术可一次性切除完整的病灶，术后复发的可能性较低，预后良好[4]。基于此，本研究探讨内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术治疗胃癌的临床疗效及对患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年12月首都医科大学附属复兴医院收治的胃癌患者。纳入标准：①符合《消化道肿瘤外科学》[5]的相关诊断标准；②病理学检查确诊为胃癌；③临床分期为Ⅰ～Ⅲ期。排除标准：①合并代谢性疾病；②合并其他恶性肿瘤；③合并严重精神疾病，存在认知功能障碍。依据纳入和排除标准，本研究共纳入98例胃癌患者，依据手术方法的不同分为对照组和观察组，每组49例，对照组患者给予内镜黏膜切除术，观察组患者给予内镜黏膜下剥离术。对照组中，男25例，女24例；年龄（51.24±4.56）岁；病变部位：胃角14例，胃窦24例，贲门胃底11例。观察组中，男27例，女22例；年龄（51.31±4.51）岁；病变部位：胃角16例，胃窦21例，贲门胃底12例。两组患者性别、年龄和病变部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

对照组患者给予内镜黏膜切除术治疗，常规麻醉后置入内镜，采用氩离子凝固法标记切除范围，随后将肾上腺素和美兰混合液注入患者黏膜下，使病变部位隆起，通过负压将病灶吸入透明帽子中，将圈套器收紧后通电切除病灶，若病灶过大可分多次切除。观察组患者给予内镜黏膜下剥离术治疗，患者取仰卧位，常规麻醉后采用卢戈液标记病变部位，于病灶周边多点注射2 ml混合液（甘油果糖、肾上腺素、生理盐水混合而成）抬高病变部位，随后采用电刀分离黏膜和肌层，并沿标记点采用Hook刀剥离突起黏膜，剥离过程中需不断注射混合液确保黏膜始终处于抬高状态，同时利用高频电刀止血保障视野清晰，并采用止血钳处理较大血管，剥离黏膜并确认无活动性出血后对裸露较大的血管进行电凝止血，随后缝合创面，术毕。两组患者手术结束后均需常规禁食，给予适量抗生素预防感染。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间。②术前和术后7 h，抽取两组患者外周空腹静脉血4 ml，2800 r/min离心10 min，采用闪射比浊法检测两组患者胃肠功能指标，包括血浆D-乳酸和二胺氧化酶水平，采用酶联免疫吸附法检测两组患者血清肿瘤标志物水平，包括凋亡抑制因子livin和表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）。③评估两组患者临床疗效，包括胃角、胃窦、贲门胃底等部位的病变整块切除率。④比较两组患者的并发症发生情况，包括出血、胃窦部穿孔、幽门部狭窄。⑤采用电话随访的方式对两组患者进行为期2年的随访，随访时间截至2021年12月，记录两组患者的1、2年总生存率和疾病复发率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对所有数据进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

观察组患者手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较

2.2 胃肠功能指标的比较

术前，两组患者D-乳酸、二胺氧化酶水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者D-乳酸、二胺氧化酶水平均明显低于本组术前，且观察组患者D-乳酸、二胺氧化酶水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 手术前后两组患者胃肠功能指标的比较

2.3 肿瘤标志物水平的比较

术前，两组患者livin、EGF水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者livin、EGF水平均明显低于本组术前，且观察组患者livin、EGF水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 手术前后两组患者血清肿瘤标志物水平的比较

2.4 临床疗效的比较

观察组胃角切除16例，胃窦切除20例，贲门胃底切除11例，整块切除率为95.92%（47/49）；对照组胃角切除14例，胃窦切除16例，贲门胃底切除8例，整块切除率为77.55%（38/49）；观察组患者的病变整块切除率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.184，P=0.007）。

2.5 并发症发生情况的比较

观察组患者的并发症总发生率为6.12%（3/49），低于对照组患者的22.45%（11/49），差异有统计学意义（χ2=5.333，P=0.021）。（表4）

表4 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

2.6 预后情况的比较

术后1年，两组患者总生存率、复发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后2年，观察组患者总生存率高于对照组，复发率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 随访2年两组患者生存及复发情况的比较[n（%）]

3 讨论

传统外科手术对胃癌患者的创伤较大，手术过程中极有可能破坏胃部的正常解剖结构，导致术后出现严重的并发症，延长其恢复速度，因此近年来已逐渐被微创术式所取代[6]。内镜黏膜切除术是传统的内镜微创术式，具有耐受性好、术后恢复快等特点，但局限性较大，一旦胃癌病灶直径＞2 cm，极有可能出现一次性切除不完全的情况，术后复发的风险较大，一定程度上影响了患者的预后[7]。

内镜黏膜下剥离术主要是在内镜黏膜切除术的基础上不断改善和提高的一种新兴术式，不仅具有内镜黏膜切除术的优点，还能通过对多个部位进行治疗[8-9]。内镜黏膜下剥离术可通过高频电切的方式一次性剥离病灶黏膜组织，不仅不会对周边组织造成损伤，还可最大限度地保留胃的正常生理结构，有助于进一步加快患者术后胃肠动力恢复速度，促使患者尽早恢复正常生活，达到缩短住院时间的目的[10-11]。此外，注射混合液能加快病灶组织剥离速度，在一定程度上加快手术进程，同时电凝止血还能在一定程度上减少术中出血量，治疗效果较为显著[12-13]。本研究结果显示，观察组患者手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，表明内镜黏膜下剥离术有助于进一步促进早期胃癌患者的术后恢复，帮助其尽早出院。

D-乳酸主要由肠道菌发酵而成，可反映肠道的损伤情况；二胺氧化酶主要存在于小肠黏膜上层绒毛细胞中，正常情况下含量较低，异常升高表明小肠黏膜出现损伤[14-15]。血清livin是一种细胞凋亡抑制因子，可通过阻断凋亡受体和线粒体相关凋亡通路，在消化系统肿瘤的发生发展中发挥重要作用。EGF可直接参与肿瘤细胞的增殖、侵袭和转移过程，同时还能抑制肿瘤细胞凋亡[16-17]。内镜黏膜下剥离术主要利用高频电刀剥离病灶组织，相比于内镜黏膜切除术，内镜黏膜下剥离术对组织的损伤较小，有助于降低对肠道黏膜的损伤，减少病灶残留，有助于肿瘤细胞凋亡，达到抑制肿瘤细胞增殖、侵袭和转移的目的[18-19]。本研究结果显示，术后，观察组患者D-乳酸、二胺氧化酶、livin、EGF水平均明显低于对照组。由此可见，内镜黏膜下剥离术可减轻对胃癌患者肠道黏膜的影响，还能促进肿瘤细胞凋亡，促进患者的术后恢复。

内镜黏膜下剥离术通过一次手术即可完整剥离病灶组织，避免病灶残留而增加复发的可能性，在卢戈液对病灶组织进行标记后，该术式可根据病灶大小、位置或浸润程度选择合适的电切刀，避免剥离时损伤周围正常组织而提高并发症发生率，且手术过程中反复在黏膜下注射混合液还能预防出血，有助于进一步提高患者的生活质量，延长生存时间[20-21]。本研究结果显示，术后2年，观察组患者总生存率高于对照组，复发率和并发症总发生率均低于对照组。提示内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的安全性较高，可有效改善患者的预后。值得注意的是，本研究发现观察组中仍有3例患者术后出现了出血、胃窦部穿孔，这可能与患者配合度不高有关。临床还需在治疗前做好患者的心理疏导，提高患者认知程度，使其在手术过程中完全配合医师，并加强针对性的并发症预防和处理，从而降低并发症发生率，如提前评估并发症的发生风险，并在围手术期严密监测患者的生命体征，评估患者的机体反应状态，根据其体征和机体反应状态做好抢救准备；针对出血患者，可先对其进行抑酸或常规止血等保守干预，若无明显效果可进行内镜止血；诊断胃窦部穿孔患者，可配合腹腔镜穿孔修补术治疗。

综上所述，内镜黏膜下剥离术能够明显促进胃癌患者的术后恢复，改善预后，且安全性较高。