鼻中隔手术穿孔并发症的防范和病理评估

姜栋 王卫卫 王淑婷

【关键词】鼻中隔矫正;鼻中隔穿孔

随着鼻内窥镜的普遍开展应用，传统的鼻中隔偏曲矫正术（鼻中隔粘膜下部分切除）基本为鼻内窥镜下鼻中隔矫正术所取代。术后出现鼻中隔穿孔等并发症的风险大大降低，但是仍然是此种手术常见的并发症，为了探讨鼻中隔穿孔的基础原因，预防此并类发症，我们回顾性分析了近5年来在我科行鼻中隔手术的患者资料。现总结分析如下：

1资料与方法

1.1临床资料自2015年1月到2019年12月在我科住院行鼻中隔手术的患者共625例，男316例，女309例，年龄18岁至68岁，中位数年龄46岁。统计分析发现，手术中鼻中隔黏膜破损298例，其中单侧鼻中隔黏膜破损210例，占70%，双侧黏膜错位破损80例，占27%，同部位黏膜双侧破损8例，占3%。同部位黏膜双侧破损术中均一并进行了修补。术后随访发现形成永久性鼻中隔穿孔4例，1例为双侧黏膜同部位破损修补失败，1例为错位黏膜破损，术后复查发现穿孔，2例曾为单侧黏膜破损术后复查发现穿孔。

1.2方法

1.2.1我们选取30例鼻中隔矫正术中黏膜破损的患者，（为了手术的安全，全部为单侧鼻中隔黏膜破损），分别咬取穿孔边缘全层黏膜和切口边缘全层黏膜送病理检查，重点确认黏膜上皮层下纤维组织的含量差别。以上患者均在术前进行了充分沟通，签署了知情同意书。

1.2.2对于30例黏膜破损的患者行预防性破损黏膜贴补修复，根据病人鼻腔状况及手术方式，截取筛骨垂直板骨片衬放于破损黏膜袋内（14例）作为支架，以钩突（5例）、鼻甲（13例）、筛泡（2例）等处黏膜衬贴于破损黏膜下，必要用可吸收微乔线将筋膜固定在一侧鼻中隔黏膜上。

2结果

2.1鼻中隔黏膜破损患者预防性修补患者无遗留穿孔并发症。

2.2病理检查见黏膜破损病人对应部分区域黏膜下纤维组织明显缺少。30例中29例黏膜下组织未见纤维层或纤维组织明显缺乏。而鼻中隔前端切口处黏膜下层均可发现纤维组织。

3讨论

3.1鼻中隔穿孔是多因素造成的，中隔矫正术后出现鼻中隔穿孔的较多，术中黏膜撕裂是由鼻中隔偏曲严重呈棘矩形状类引起的，而且其表面黏膜较薄，或粘骨膜嵌塞在骨缝中，手术时不小心黏膜容易撕裂，往往对侧黏膜也不易剥离，容易撕裂。二次中隔手术者慎重，此时黏膜黏连瘢痕已经出现，容易切透中隔，黏膜不易分离，出现黏膜的撕裂，也可导致;

3.2我们通过本实验证实鼻中隔术中术后穿孔存在病人本身的病理基础——黏软骨/骨膜缺乏纤维组织结构。这是手术中容易导致黏膜破损的重要原因。此外，由于黏膜较薄弱，组织供血差，术后也容易因局部血供差导致黏膜坏死穿孔。我们的研究结果为医源性鼻中隔穿孔的形成机制提供了病理学依据，对预防鼻中隔穿孔并发症的出现提供了理论依据。手术中出现黏膜破损大部分出现于偏曲的突起部位（棘突、嵴），有的出现在软骨和骨部鼻嵴交界处，而對于较平坦的软骨和骨部黏膜一般不易出现破损。

3.3术中咬取部分破损的全层黏膜后，为防止出现术后鼻中隔穿孔，我们均一期即刻行破损黏膜的修补。所有患者均未出现鼻中隔穿孔。对于陈旧性鼻中隔穿孔修补是耳鼻咽喉科里一个比较常见的棘手问题。而在鼻中隔手术中出现黏膜破损时进行预防性的“即时修补”更简便，无需分离已经愈合黏连的双侧黏膜，无需再造创面，贴补材料与破损区域广泛接触极易成活，可有效避免穿孔后遗症。

3.4术中术后贴附黏膜容易移位，缝合操作空间狭小，黏膜固定和鼻腔填塞方式是影响手术成功率的关键步骤之一，我们采用鼻中隔夹或消毒处理过的x线胶片铺贴在修补破损的黏膜外侧，胶片外侧填塞碘仿纱条。还有4例患者采用了筛骨垂直板衬贴：将骨部鼻中隔双侧黏膜分离后剪取较薄的平整的骨性筛骨垂直板衬放于黏膜破损处，于黏膜与修补物之间注入耳脑胶粘连，防止修补物移位。根据病人的鼻部病变状况剥取不同区域的黏膜，修薄压平，贴附于穿孔内侧（手术最后铺放），填塞鼻腔时最后检查调整贴附物，以细碘仿纱条填塞鼻腔中隔夹或胶片外侧，5天后小心抽出填塞，对于双侧同部位的黏膜破损患者修补难度较大，尽可能保留软骨或骨性结构。

3.5作为预防性的单侧黏膜破损修补，对于手术的精确度要求较低，有3例患者术后复查时发现贴补的黏膜错位，修补“失败”，随访观察并没有出现鼻中隔永久性穿孔。