快速康复外科对腹腔镜结肠癌手术患者康复进程、营养状态及炎性反应的影响

王芳，黄桂香，孙青

上海中医药大学附属曙光医院普外科，上海 201101

结肠癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，手术切除是主要的治疗方法，腹腔镜手术是近年来应用于结肠癌临床治疗中的一种新型术式[1-3]。腹腔镜手术属于微创手术，具有手术安全性高、术后恢复时间短、术中出血量少等的优势，目前已广泛应用于结肠癌治疗中[4-6]。但腹腔镜手术也属于有创手术，围手术期相关干预措施对保障手术效果十分重要。既往常规干预措施包括术前24 h给予清洁灌肠、口服泻药和肠道消炎药等，会对患者的消化系统造成一定的侵袭和干扰，可能会增加术后并发症的发生风险。结肠癌患者多伴有不同程度的营养不良，手术的长时间禁食可导致患者营养不良状态加重从而对患者术后免疫功能造成不良影响。因此，常规干预措施易加重患者的术后相关应激反应，影响手术效果，对患者的术后康复不利。快速康复外科（fast track surgery，FTS）理念对常规围手术期干预措施进行了相关调整，包括多学科联合优化手术操作、缩短禁食时间、术后开展早期活动等措施，以减轻患者术后炎性反应、促进患者术后康复、改善营养状态[7-8]。本研究探讨FTS对腹腔镜结肠癌手术患者康复进程、营养状态及炎性反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2021年1月上海中医药大学附属曙光医院收治的结肠癌患者。诊断和治疗标准：①符合《结肠癌切除术后结肠镜随访方案指南——美国结直肠癌多中心工作组和美国癌症协会的最新共识（2006年）》[9]中结肠癌的诊断标准；②治疗依据《腹腔镜结直肠手术手术入路选择专家共识》[10]执行。纳入标准：①经医学影像学检查、病理学检查确诊为结肠癌；②均接受腹腔镜结肠癌根治术治疗；③临床资料完整。排除标准：①术前放化疗治疗史；②存在腹腔镜手术禁忌证；③既往肠梗阻病史；④合并急腹症、肠道出血、穿孔等疾病或症状；⑤合并严重心、肺、肝、肾功能不全或重症疾病；⑥处于其他外科手术或创伤后恢复期，处于心脑血管系统不良事件急性期；⑦既往严重营养不良史；⑧合并免疫系统疾病或免疫功能异常。依据纳入和排除标准，本研究共纳入118例结肠癌患者，将2018年1月至2019年5月给予常规干预措施的59例结肠癌患者作为常规组，将2019年6月至2021年1月给予FTS干预措施的59例结肠癌患者作为FTS组。常规组中男38例，女21例；年龄34～61岁，平均（48.56±6.71）岁；体重指数18.56～26.37 kg/m2，平均（22.31±1.82）kg/m2；肿瘤直径0.48～3.87 cm，平均（2.30±0.66）cm；肿瘤位置：横结肠27例，左半结肠15例，右半结肠17例；肿瘤分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期17例，Ⅲ期22例。FTS组中男 37例，女 22例；年龄 34～65岁，平均（48.98±6.88）岁；体重指数19.48～25.66 kg/m2，平均（22.27±1.52）kg/m2；肿瘤直径 0.89～4.05 cm，平均（2.33±0.77）cm；肿瘤位置：横结肠26例，左半结肠14例，右半结肠19例；肿瘤分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期16例，Ⅲ期24例。两组患者性别、年龄和肿瘤直径等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

常规组患者给予常规健康宣教，术前72 h指导患者口服肠道消炎药，给予清流质食物；术前24 h进行清洁灌肠，于术前1天20：00后禁食禁水。手术采用全身麻醉，术中控制补液量，术后常规留置尿管、胃管。术后常规镇痛，患者肛门排气恢复后拔除胃管，随后开始少量恢复饮食，根据患者意愿开展下床活动，术后5天拔除尿管，术后7天拔除引流管。

FTS组患者给予FTS干预，具体包括以下6个方面：①术前评估，术前详细评估患者的营养状态、胃肠道功能、心理状况等，向患者及家属说明后续各阶段可能出现的生理、心理问题，并说明应对方案，讲解结肠癌相关知识及腹腔镜手术的优势，说明围手术期的配合事项及注意事项。②针对性干预，采用营养风险筛查表2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）评估患者的营养状态，NRS2002评分≥3分的患者遵医嘱给予补液、微量元素、电解质等静脉营养支持，给予营养混悬液、营养乳剂等肠内营养支持，以纠正患者的营养不良状态；术前3天给予加温至37～40℃的10%葡萄糖溶液500 ml口服，每天3次；术前12～24 h改为无渣饮食；术前12 h给予复方聚乙醇电解散（2包），溶于5%葡萄糖溶液700 ml中加温后口服；术前3 h给予5%葡萄糖溶液300 ml口服；术前不给予肠道清洁灌肠和肠道消炎药物。③置管干预，术前不留置胃管，必要时于术前30 min留置胃管，麻醉清醒或术后24 h后拔除；术前30 min留置尿管，术后2天内拔除。④术中保温，术前30 min对温控手术床进行预热加温，术中手术床保持恒温37℃，术中监测肛温；术前30 min将输注液、消毒液预加温至37℃，血制品以恒温箱保温；非手术区与肢体远端均使用手术巾、棉被等保暖。⑤麻醉与术后镇痛，采用硬膜外麻醉联合全身麻醉，术后预防性给予非甾体抗炎药物联合自控镇痛泵镇痛，预防性镇痛给予帕瑞昔布钠40 mg肌内注射，每天2次，连续用药3天。⑥术后干预，麻醉清醒给予温开水10 ml口服，术后12～24 h在无呕吐、腹胀等不适症状的情况下给予半流质食物，食物总量不超过1500 ml；术后如排尿情况正常则于术后1天拔除尿管；术后第1天开始床上活动，术后2天无异常开始床旁适度活动。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者的胃肠功能恢复指标，包括禁食时间、肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间。②术前、术后3天，抽取两组患者空腹肘静脉血5 ml，3000 r/min离心10 min取血清，采用酶联免疫吸附试验检测两组患者炎性反应指标，包括降钙素原（procalcitonin，PCT）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。③术前、出院前，采用酶联免疫吸附试验检测两组患者的营养状态指标，包括转铁蛋白（transferrin，TRF）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PAB）。④出院前比较两组患者康复进程指标，包括术后48 h疼痛程度、首次下床活动时间、输液时间、住院时间，其中疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评估，总分 0～10分，评分越高表示疼痛程度越严重。⑤比较两组患者的术后并发症发生情况，包括恶心呕吐、腹胀。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对所有数据进行统计学分析，采用K-S法检验数据分布状态，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃肠功能恢复指标的比较

FTS组患者禁食时间、肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均明显短于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者胃肠功能恢复指标的比较

2.2 炎性反应指标的比较

术前，两组患者CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3天，两组患者CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均高于本组术前，但FTS组患者CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者血清炎性反应指标的比较

2.3 营养状态指标的比较

手术前，两组患者TRF、ALB、PAB水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。出院前，两组患者TRF、ALB、PAB水平均高于本组术前，且FTS组患者TRF、ALB、PAB水平均高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前和出院前两组患者营养状态指标的比较

2.4 康复进程指标的比较

FTS组患者术后48 h VAS评分明显低于常规组，首次下床活动时间、输液时间、住院时间均明显短于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表4）

表4 两组患者术后康复进程指标的比较

2.5 并发症发生情况的比较

两组均未见严重术后并发症。常规组发生恶心呕吐3例、腹胀2例，术后并发症总发生率为8.47%（5/59）；FTS组发生腹胀1例，术后并发症总发生率为1.69%（1/59）；两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.810，P=0.094）。

3 讨论

FTS主要以降低术后并发症发生风险、减轻术后应激反应、促进患者康复为核心[11-12]。通过围手术期给予一系列的FTS干预措施，联合多学科共同制订优化且科学的干预措施对缩短患者术后康复进程、提高康复水平有重要意义[13-15]。营养状态与机体的多种功能密切相关，特别是与患者的免疫功能相关，而免疫功能与患者术后恢复、预后等均密切相关[16-17]。结肠癌患者多合并不同程度的营养不良，既往常规的术前、术后禁食方案会进一步加重营养不良，甚至可能影响患者的免疫功能，对患者的术后恢复造成不良影响。FTS措施优化了术前、术后禁食方案，可减轻围手术期禁食对患者营养状态的不良影响。术前对患者进行营养状态评估，可据此给予针对性的术前营养支持，能够迅速改善患者的营养状态，帮助患者将身体调整至最佳状态以接受手术治疗，不仅有利于患者的术后恢复，还可辅助提高患者的术后免疫功能，有利于保障手术疗效及抗肿瘤效果。

疼痛是手术治疗的正常反应，但剧烈疼痛可诱发一系列应激反应，以血压升高、心率加快等最为常见，还可导致患者出现胃肠功能恢复延迟、过度免疫等，不利于患者的术后恢复。FTS通过优化术中麻醉方案与术后预防性镇痛方案，可更有效地减轻患者的术后疼痛程度，自控镇痛泵可根据患者的自评感受按需镇痛，既可避免过度镇痛又可发挥良好的镇痛效果，可明显提高患者的术后舒适度。术后炎性反应是术后常见的应激反应，结肠特殊的生理环境也更易发生炎性反应，而炎性反应也可导致炎性渗出物增多、术后愈合延迟甚至可能引发全身炎性反应而危及患者的生命安全。手术与麻醉等操作可抑制胃肠功能，而长时间的胃肠功能抑制可能诱发胃肠黏膜病变，激活单核巨噬细胞、自由基、内皮细胞等，导致促炎因子 CRP、IL-6 及 TNF-α等的大量释放[18-19]。同时胃肠功能下降可导致肠黏膜屏障功能减退，使细胞感染风险升高。PCT是目前细菌感染的常用血清标志物。FTS措施于术后预防性使用非甾体抗炎药物具有良好的拮抗术后炎性反应的作用，能够有效减轻术后炎性反应程度，甚至能在一定程度上阻断术后严重全身炎性反应的发生进程。FTS的术中保温措施能够减轻温差对患者造成的刺激，减小患者术中血流动力学波动。

本研究结果显示，FTS组患者禁食时间、肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均明显短于常规组，提示FTS干预能够加快腹腔镜结肠癌手术患者术后胃肠功能的恢复进程，提高恢复水平。本研究结果显示，术后3天，两组患者CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均高于本组术前，但FTS组患者CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均低于常规组，提示术后两组患者均会出现不同程度的炎性反应，FTS措施能够更好地减轻患者术后炎性反应，降低术后细菌感染风险。本研究结果显示，出院前，两组患者TRF、ALB、PAB水平均高于本组术前，且FTS组患者TRF、ALB、PAB水平均高于常规组，提示手术治疗后两组患者的营养状态均有所改善，而FTS干预能够更有效地改善患者的营养状态，为保障手术疗效、辅助提高患者免疫功能奠定了良好基础。FTS组患者术后48 h VAS评分明显低于常规组，首次下床活动时间、输液时间、住院时间均明显短于常规组，提示FTS干预能够有效减轻患者的术后疼痛程度，加快患者术后康复进程，这与周才进等[20]的研究结论相符。

综上所述，FTS能够加快腹腔镜结肠癌手术患者的术后康复，促进患者胃肠功能的恢复，有效改善患者的营养状态，减轻炎性反应，为保障手术疗效及后续抗肿瘤治疗提供了理想基础。