术前彩色多普勒血流成像血流参数对分化型甲状腺癌患者颈部淋巴结转移的诊断价值

魏玮，王海燕

1新乡医学院第三附属医院超声医学科，河南 新乡 453000

2新乡医学院第一附属医院超声科，河南 新乡 453000

分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是常见的内分泌恶性肿瘤，手术为主要的治疗手段[1]。颈部血运较为丰富，因此颈部淋巴结是DTC常见的转移部位，淋巴结转移可以增加患者的术后复发风险[2]。为避免颈部淋巴结转移，DTC患者多采用甲状腺癌根治术联合预防性颈部淋巴结清扫术治疗，但术前未能发现颈部淋巴结转移便行淋巴结清扫难以确认清扫范围且清扫是否必要仍存在争议[3]。因此，正确评估DTC患者颈部淋巴结转移情况对确认手术清扫范围、提高病灶清除率、降低术后复发风险有重要意义。

既往常采用病理活检诊断DTC患者的颈部淋巴结转移情况，但病理活检属于有创检查且耗时长，不宜作为术前筛查手段[4]。术前常规超声检查可识别病灶的异常图像特征，辅助诊断DTC的颈部淋巴结转移情况，但常规超声属于定性检查方法，诊断准确度不高[5]。彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）不仅无创、操作简便，还可观察淋巴结结构和血流分布情况，并能通过血流参数明确组织内血流动力学变化，由于淋巴结转移多伴有丰富的新生血管和血运重建，故CDFI血流参数可定量判断淋巴结的转移风险，有效筛查术前淋巴结转移患者[6]。目前，CDFI已广泛应用于临床乳腺癌和宫颈癌淋巴结转移的筛查中[7-8]。DTC的发病率较高，若合并颈部淋巴结转移会明显影响患者的预后，CDFI血流参数包含多个指标，目前关于CDFI血流参数对DTC术前辅助诊断的价值研究较少，因此，本研究探讨术前CDFI血流参数对DTC患者颈部淋巴结转移的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月至2020年4月新乡医学院第三附属医院收治的DTC手术患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合美国癌症联合委员会相关标准确诊为DTC[9]，颈部淋巴结转移情况以术后病理学检查结果为金标准；③均在新乡医学院第三附属医院行手术治疗，术前无放化疗治疗史；④临床资料完整。排除标准：①妊娠期或哺乳期女性；②合并其他恶性肿瘤；③既往甲状腺手术史；④既往放射性131I治疗史；⑤合并先天性疾病、免疫功能障碍或严重器质性疾病。依据纳入和排除标准，本研究共纳入90例DTC患者，依据病理结果颈部淋巴结转移情况分为转移组（n=50）和未转移组（n=40）。转移组中，男18例，女32例；年龄35～68岁，平均（51.72±8.55）岁；体重指数17.19～31.49 kg/m2，平均（24.45±3.51）kg/m2；文化程度：高中（含中专）及以下31例，高中以上19例；人均月收入：＜3000元27例，≥3000元23例；合并症：高血压6例，糖尿病4例；甲状腺疾病家族史4例。未转移组中，男15例，女25例；年龄33～69岁，平均（51.95±8.80）岁；体重指数17.50～30.81 kg/m2，平均（24.19±3.78）kg/m2；文化程度：高中（含中专）及以下24例，高中以上16例；人均月收入：＜3000元22例，≥3000元18例；合并症：高血压5例，糖尿病5例；甲状腺疾病家族史3例。两组患者性别、年龄和体重指数等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 CDFI检查方法

术前所有患者均接受颈部CDFI检查。患者取仰卧位，头偏斜并暴露颈部，对颈部原发性肿块行二维超声检查，观察回声、纵横比、边界情况及钙化情况。随后采用CDFI模式探查肿块及周围2.0 cm范围内的血流情况，选择血流最丰富断面处，设定参数：探头频率12.0 MHz，取样容积3.0 mm，取样线与血管纵轴呈45°后得到血流频谱，嘱患者测量期间避免吞咽，记录CDFI血流参数，共测3次记录平均值。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者的超声图像特征，包括纵横比、边界情况、回声情况（提示囊性或实性）、钙化情况和血流情况[10]。②比较两组患者的CDFI血流参数，包括阻力指数（resistance index，RI）、搏动指数（pulsatility index，PI）、收缩期和舒张期流速比（systolic and diastolic velocity ratio，S/D）。③评估CDFI血流参数单独及联合检测对DTC患者颈部淋巴结转移的诊断价值，任一项指标阳性即判定为联合检测阳性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对所有数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；相关性分析采用Spearman相关分析；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under the curve，AUC），评估CDFI血流参数单独及联合检测对DTC患者颈部淋巴结转移的诊断价值；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声图像特征的比较

转移组DTC患者钙化、血流丰富、纵横比≥1的比例均高于未转移组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。转移组和未转移组DTC患者边界情况、回声情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 转移组和未转移组DTC患者超声图像特征的比较

2.2 CDFI血流参数的比较

转移组DTC患者RI、PI、S/D均明显高于未转移组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 转移组和未转移组DTC患者CDFI血流参数的比较

2.3 CDFI血流参数与DTC患者颈部淋巴结转移的相关性

RI、PI、S/D与DTC患者颈部淋巴结转移均呈正相关（r=0.388、0.359、0.377，P＜0.01）。

2.4 CDFI血流参数单独及联合检测对DTC患者颈部淋巴结转移的诊断价值

RI+PI+S/D联合检测诊断DTC患者颈部淋巴结转移的AUC为0.853（95%CI：0.776～0.930），均高于各指标单独检测。（表3、图1）

图1 CDFI血流参数单独及联合检测诊断DTC患者颈部淋巴结转移的ROC曲线

表3 CDFI血流参数单独及联合检测对DTC患者颈部淋巴结转移的诊断价值

3 讨论

DTC易发生颈部淋巴结转移，研究指出，DTC颈部淋巴结转移率为50.0%～80.0%，但颈部淋巴结转移患者的早期症状与无转移患者差异不明显，临床诊断较为困难[11]。DTC颈部淋巴结转移范围较大，若不能早期诊断，会影响淋巴结清扫术的效果，增加术后复发风险，因此，术前正确判断DTC患者是否伴有颈部淋巴结转移对手术的选择有重要意义[12]。病理活检可明确诊断DTC颈部淋巴结转移情况，但该检查为有创检查，二维超声可辅助定性判断颈部淋巴结转移情况，但诊断特异度不高，鉴于肿瘤经淋巴结转移后局部血流较为丰富、新生血管分布杂乱的特点，CDFI检查提供的血流参数可有效识别血运异常部位，可能对术前DTC颈部淋巴结转移有较高的诊断价值。

本研究结果显示，转移组DTC患者钙化、血流丰富、纵横比≥1的比例均高于未转移组，与高立霓等[13]的研究结果相似，病灶伴钙化和血运丰富提示病灶局部血液分布杂乱，病灶纵横比≥1提示肿瘤形状异常伴侵袭性生长，表明DTC伴淋巴结转移患者术前已存在转移征象[14]。这可能是因为肿瘤发生淋巴结转移需要及时构建局部微循环提供营养，病灶部位部分血流会发生分流以供新生血运重建从而导致局部缺血钙化；肿瘤侵袭性生长导致形状异常、分布不均、为肿瘤细胞供血的微血管分布杂乱、血流丰富。本研究结果显示，转移组患者RI、PI、S/D均明显高于未转移组，且RI、PI、S/D与DTC颈部淋巴结转移均呈正相关，表明CDFI血流参数与DTC颈部淋巴结转移密切相关，与杨方等[15]和邵佳娴[16]的研究结果相似，这可能是因为PI可反映血流灌注能力，颈部淋巴结转移需要生成较多血管以供肿瘤生长，故局部血流灌注较为丰富，PI较高；RI可反映血管阻力，肿瘤分布不均可导致血管分布杂乱，可能出现血管挤压、狭窄、扭曲，故血流阻力较大；S/D反映静脉回流情况，因肿瘤转移需重新搭建血液循环、局部血管错综分布、血运杂乱、易出现静脉回流，故收缩期流速较快，S/D较高[17-19]。

本研究结果显示，RI+PI+S/D联合检测诊断DTC患者颈部淋巴结转移的AUC为0.853（95%CI：0.776～0.930），均高于各指标单独检测，这与Liu等[20]的研究结果相似，这可能是因为肿瘤细胞转移需要充足血供，颈部淋巴结血流丰富，故局部血供不足需新生血管供应，肿瘤细胞生长时会促进肿瘤与淋巴结接触、连接，使颈部相邻淋巴结内部血流动力学发生较大变化[21]。RI、PI、S/D分别反映局部血管阻力、血流灌注力和静脉回流情况，均可在术前为DTC颈部淋巴结转移的诊断提供血流动力学依据，但单独RI、PI指标除受淋巴结内部血运的影响外，还与周围血管的血运情况有关；单独S/D指标可能受检测角度的影响，而联合检测可弥补单独检测的不足，提高诊断效能[15,22]。

综上所述，术前CDFI血流参数与DTC颈部淋巴结转移呈正相关，RI+PI+S/D联合检测诊断DTC患者颈部淋巴结转移的价值较高。