替米沙坦联合利尿剂致重度急性高钾血症的心电图动态演变1 例

张凌志 王晓丹

患者男性，63 岁。2020 年11 月13 日19：18 因“乏力纳差伴恶心、呕吐7 d”至温岭市第一人民医院急诊就诊，入院时血压65/36 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者既往有慢性肝病、肝硬化、高血压、糖尿病、胃炎病史，平时服用替米沙坦降血压+呋塞米、螺内酯利尿+丁二磺酸腺苷蛋氨酸片、水飞蓟宾葡甲胺片治疗肝硬化，具体用量不详。19∶23患者出现突发意识障碍，予心肺复苏后神志转清。19∶26 查心电图：未见明显P 波，QRS 形态增宽（240 ms），V1~V3呈QS 型，RR 间期缓慢、规则，频率约38 次/min，其ST 段在Ⅱ上呈水平型，在胸前导联呈上斜型、与T 波相连，T 波在胸前导联呈高尖、直立、对称形态，QT 间期680 ms，初步诊断为特宽型室性逸搏性心律，见图1。急诊查血常规：白细胞计数15.8×109/L，血红蛋白104 g/L，C 反应蛋白4.19 mg/L；查血生化：肌酐271.4 μmol/L，血糖12.37 mmol/L，尿素氮37.04 mmol/L，钠离子123.2 mmol/L，钾离子7.9 mmol/L，氯离子98 mmol/L，钙离子1.08 mmol/L。予异丙肾上腺素强心、肾上腺素升血压、高糖联合胰岛素微泵降血钾、头孢地嗪抗感染、补液、护胃等对症治疗后，患者血压恢复正常。20∶08 复查心电图：每个QRS 波群前存在相关窦性P 波，PR 间期160 ms，QRS 形态增宽（180 ms），V1~V3呈rS 型，T 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 及V1~V5呈狭窄、直立、对称的形态，见图2。实验室检查示钠离子128 mmol/L，钾离子6.5 mmol/L，氯离子98 mmol/L，钙离子1.03 mmol/L。11 月14 日0∶44 查心电图：P波时间120 ms，PR 间期延长至240 ms，QRS时间缩短至110 ms，下壁及胸前导联仍可见双肢对称、呈尖峰状的T 波，见图3。实验室检查示钾离子6.11mmol/L，钠离子127.9 mmol/L，氯离子100.4 mmol/L。住院治疗1 个月后患者心电图恢复正常形态，见图4。实验室检查示钾离子4.83 mmol/L，血糖5.44 mmol/L，尿素氮14.62 mmol/L，血肌酐116.1 μmol/L。回顾性分析首次心电图，该例患者诊断为重度急性高钾血症引起的缓慢型窦室传导伴弥漫性室内传导阻滞。

图1 患者2020 年11 月13 日19∶26 首次心电图

图2 患者2020 年11 月13 日20∶08 复查心电图（箭头所示为狭窄、直立、对称的T 波）

图3 患者2020 年11 月14 日0∶44 心电图（箭头所示为狭窄、直立、对称的T 波）

图4 患者2020 年12 月15 日9∶29（住院治疗1 个月后）复查心电图

讨论高钾血症是一种可能威胁生命的临床危急症。目前国内将血钾正常值范围定为3.5~5.5mmol/L，而国外指南将血钾＞5.0 mmol/L 定义为高钾血症[1]。根据2020 年发布的《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》[2]，建议根据血清钾离子浓度和是否存在心电图变化将急性高钾血症分为轻度、中度、重度。心肌细胞膜电位是由细胞膜内外钾离子浓度差决定的，当心肌细胞外钾离子浓度轻度升高时，心肌细胞内外钾离子浓度差减小，静息膜电位降低，接近阈值电位，从而增加心肌细胞的兴奋性。而静息膜电位决定了可激活的钠离子通道数，动作电位0 相的上升速率与静息膜电位成正比。因此，随着细胞外钾离子浓度的进一步升高，静息膜电位的负性明显变小，这种膜电位的降低导致可激活的钠离子通道数减少，引起去极化内向钠电流减小，动作电位0相的上升速率降低。而上升速率的降低又会导致心肌细胞传导变慢，并延长膜去极化，QRS 形态增宽。位于心肌细胞膜上的延迟整流钾电流是心脏动作电位2 相和3 相钾外流的主要原因之一，这些延迟整流钾电流对细胞外钾浓度敏感，因此高钾血症使复极时钾离子外流增加，加快复极过程[3]。

由高钾血症引起的心电图变化存在循序渐进的过程。高钾血症的早期心电图表现是出现高尖、对称的T 波，时间相对较短（150~250 ms），在Ⅱ、Ⅲ、V1~V3中明显，但仅在22%的高钾血症患者中出现[4-5]。高钾血症患者特征性T 波改变可能与动作电位钾外流加快、复极化缩短等有关[5]。当钾离子浓度＞6.5 mmol/L 时，动作电位0 相上升速率降低，导致动作电位除极延迟，传导减慢，在体表心电图表现为QRS 形态增宽、PR 间期延长[5]。当钾离子浓度达8~9 mmol/L 时，由于心房肌对钾离子浓度变化更灵敏，易受高钾血症的影响，从而导致心房肌激动受到抑制，窦房结所产生的电活动仍可循3 条结间束传至房室交接处直接激动心室，形成窦室传导，心电图表现为P 波消失，呈QRS-T 序列，此时易与室性心律失常混淆[5-6]。随着高钾血症进一步恶化，可出现下级起搏点的逸搏性心律，如果此时高钾血症仍未被纠正，QRS 形态可进一步增宽并与T 波融合，形成正弦波样心电图，最终可引起心室颤动、心脏停搏，甚至造成患者死亡[7]。

而高钾血症的发生通常与潜在的易感疾病有关，如中重度肾脏疾病、心力衰竭、糖尿病、重大组织创伤、药物使用等[1]。研究证实，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合应用利尿剂可导致血钾在体内蓄积，出现严重的高钾血症[8-10]。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的作用机制是选择性阻断血管紧张素Ⅱ与肾上腺AT1受体的结合，抑制醛固酮分泌，从而使钾离子排出减少，导致血钾升高。螺内酯属于保钾利尿药，其作用机制是干扰醛固酮在肾脏远曲小管和集合管皮质部对钠离子的重吸收，促进钠离子、氯离子的排出，从而产生利尿作用[8，10]。而本例患者联合应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（替米沙坦）和利尿剂（螺内酯）可能是导致重度高钾血症发生的主要原因。

目前国内外越来越重视心电图检查在高钾血症诊治中的应用。对于存在高钾血症高危因素的患者，如慢性肾功能衰竭、同时服用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和利尿剂等，在监测血钾浓度的同时，观察心电图变化也是很有必要的。临床医生应正确识别高钾血症的心电图表现，尤其是严重急性高钾血症，以提高临床救治率。