血管迷走性晕厥患者行左心房自主神经节消融1 例

葛南南 胡晓晟 陈瑶 周冬辰

血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）是触发神经反射所致的综合征，以心动过缓（心脏停搏或相对心动过缓）和周围血管舒张为特征，大脑血供突然急剧减少，从而导致意识丧失，是临床上常见的晕厥类型，通常为自限性。本文报道VVS 患者行左心房自主神经节射频导管消融（下称消融）1 例，以期为临床诊断与治疗提供参考。

患者男性，22 岁。因“反复晕厥6 年”于2020 年5 月11 日至浙江大学医学院附属第一医院就诊。患者6 年前抽血时晕倒1 次，意识不清，下肢伸直抽搐，伴双眼紧闭、拳头紧握，无恶心、呕吐、口吐白沫、大小便失禁等，持续30 s 后自行苏醒。1 年前抽血时再次晕倒，症状基本同前，至外院就诊，查头颅MRI未见明显异常；动态心电图检查提示窦性心律，房性期前收缩（14 次），室性期前收缩（22 次）；心脏彩超检查提示左心室偏大，三尖瓣轻度反流。5 月11 日在本院行直立倾斜试验阳性，晕厥症状发作时出现窦性停搏约7 s；行胸外按压后，患者意识恢复，晕厥发作时血压未测出，意识恢复后血压120/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。为进一步治疗，门诊拟“神经心源性晕厥”收治入院。入院查体：患者血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能及感染4 项检查等均未见明显异常。5 月19 日在局部麻醉下，使用上海强生公司Carto 3 三维标测系统进行建模和自主神经节消融。建模过程中患者发生心房颤动，后自行终止，心电图见图1。建模完成后分别进行肺静脉口部定位，并于肺静脉根部进行自主神经节解剖定位，于左上肺静脉顶部外侧左上自主神经节进行试消融，消融时患者出现PR 间期延长、RR 间期延长、窦性停搏等血管迷走反应，予以心室起搏，心电图见图2，继续在该处进行片状消融，直至未再出现PR 间期延长或窦性停搏等血管迷走反应后停止消融；再于左下肺静脉根部前外侧自主神经节进行试消融，消融时未出现PR 间期延长、RR 间期延长、窦性停搏等血管迷走反应，遂未在该处进行消融；再于右上肺静脉根部前外侧自主神经节进行试消融，消融时患者出现PR 间期延长，继续消融至患者心率变快、未再出现PR 间期延长等血管迷走反应后停止消融。消融术后患者无不适反应，次日出院，术后予以艾多沙班片（规格：30 mg/ 片，批号：H20180098，德国Daiichi Sankyo Europe GmbH 公司）10 mg/次、1 次/d口服2 个月，泮托拉唑肠溶片（规格：20 mg/ 片，批号：H20059067，辽宁诺维诺制药股份有限公司）20 mg/次、1 次/d 口服1 个月；定期复查血常规、凝血功能和心电图。出院后随访1 年，患者无晕厥发作，预后良好。

图1 建模过程中的腔内心电图（a：心房颤动发作时；b：心房颤动终止时）

图2 左上肺静脉顶部外侧左上自主神经节试消融前后的腔内心电图（a：试消融时出现心室停搏时；b：心室起搏且继续消融时；c：消融后）

讨论VVS 的发病机制是自主神经系统失调，主要表现为迷走神经过度兴奋，发生窦房结功能障碍和功能性房室传导阻滞等[1]，心电图检查可见PP间期延长、PR 间期逐渐延长[2]，心率和（或）血压发生改变。VVS 是临床上常见的晕厥类型，患者晕厥前通常会有5 s 以上的晕厥先兆症状[3]。目前临床上主要根据患者病史和直立倾斜试验结果对VVS 进行综合诊断，必要时可考虑植入心电事件记录仪。VVS发作虽然不会危及生命，但有些患者突发晕厥跌倒，可能导致严重的身体创伤，而反复晕厥发作也会严重影响患者生活质量，因此有必要及时采取干预措施。有学者建议采取药物治疗，如β 受体阻滞剂、α受体激动剂、神经激素类药物等[4]。临床上对于心脏抑制型VVS 患者可考虑植入起搏器，但是Connolly等[5]研究结果显示，起搏器治疗并未降低VVS 患者晕厥复发率，而且植入起搏器是一种有创的治疗方法[6]，因此不建议作为年轻VVS 患者的一线治疗方案。

近年来，心脏自主神经消融术被考虑作为VVS的一种新兴手术。Sun 等[7]研究证实，采取左心房自主神经节消融治疗难治性VVS 具有良好的临床效果。Ha ssaguerre 等[8]进一步研究发现，右侧自主神经节消融能即刻且长期提高患者心率；本例患者行右侧自主神经节消融时也出现心率加快现象，与该研究结果相符。近期相关文献报道，与既往常规治疗或植入起搏器等治疗相比，左心房自主神经节消融治疗VVS 是易被患者接受的治疗方案[7，9]。然而，准确判断自主神经节消融的终点也至关重要。Pachon 等[10]研究发现迷走神经去神经治疗后，再通过颈内静脉刺激迷走神经，则迷走反应完全消失，故得出这种迷走神经刺激方法是判断自主神经节消融后迷走神经去神经化的终点评估方法。本例患者手术过程中出现阵发性心房颤动，考虑可能是建模过程中导管触碰到自主神经节位点而诱发的心房颤动。近年来临床研究证实，心脏自主神经系统在启动和维持心房颤动中起着重要作用[8，11]。Lu 等[12]研究发现，左侧或右侧自主神经节消融可明显提高心房颤动的发作阈值。Katritsis 等[13]研究发现，对于阵发性心房颤动患者，与单纯的环肺静脉消融相比，环肺静脉联合自主神经节消融可更好地预防阵发性心房颤动再发作，这可能也为以后心房颤动的治疗提供更佳的治疗方案。

综上所述，左心房自主神经节消融治疗VVS 是安全、有效的，特别是对于年轻的难治性VVS。