2021 欧洲版心血管危险评分“危险”了

陈涵

作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院心内科

动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是影响人类健康的主要疾病之一。过去几十年中人们通过流行病学研究，发现了ASCVD 的一些危险因素，也为此制定了各种各样的风险预测工具，例如动脉粥样硬化性心血管事件的10 年风险，以便指导临床医生的决策，例如是否启动他汀类药物进行一级预防。但是，风险预测工具是否真的实用，还需要实践来证明，而最近发表在JAMA Cardiology 上的一项研究指出，2021 版欧洲心血管病预防指南（下称2021 版欧洲指南）中推荐的European- SCORE2 评分系统，可能会大幅度减少低风险国家预防性他汀类的使用，不利于心血管疾病的预防。

本研究由来自丹麦奥胡斯大学医院的Bodtker Mortensen 教授领导，应用了著名的哥本哈根普通人群研究（the Copenhagen general population study，CGPS）数据，该研究是一项基于丹麦普通人群的前瞻性队列研究。研究人员纳入了从2003 至2015 年入组的66 909 例40～69 岁的健康白种人，排除了既往ASCVD、糖尿病、慢性肾病（估计肾小球滤过率＜60 mL·min-1·1.73 m-2），已应用他汀类药物和基线缺少协变量数据的人。

European-SCORE1 问世较早，仅预测致死性ASCVD 的风险。但是，随着技术的进展，ASCVD 的诊治早已今非昔比，大多数患者罹患的都是慢性ASCVD。因此，European-SCORE1 评分系统将大大低估总ASCVD（致死性与非致死性）风险。相比而言，美国和英国的评分系统针对的是总ASCVD 的风险。European-SCORE2 模型预测提供了总ASCVD风险的评估，应该说是一个进步，但研究人员发现，对低风险的欧洲国家来说，新系统将他汀类药物治疗的门槛设置得太高，使得一大部分患者被排除在指南推荐的他汀预防之外。在本研究人群中，根据2021 版欧洲指南的推荐，40～69 岁的人群中仅有4%需要他汀预防，女性甚至不到1%的人需要服用他汀，这显然是不合理的。事实上，在平均9.2 年的随访期间，根据各种指南中的模型定义，研究观察发现2 962～4 277 起非致命性和致命性心血管事件。按照2019 版欧洲指南，以及当前的英国和美国指南[（英国）国家健康和保健医学研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南及2020 美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国心脏病学会（American College Cardiology，ACC）指南]，这一人群中推荐接受他汀类药物预防的比例分别占20%、26%和34%。

研究人员总结这一差异的原因，认为问题出在欧洲提出了4 种不同的风险评分模型，适用于不同ASCVD 风险的地区，例如东欧的ASCVD 风险显著高于西欧。本研究所在的丹麦属于欧洲的ASCVD低风险地区。然而，不同风险评分地区都使用了相同的风险阈值进行他汀类药物治疗的推荐，所以导致评分系统的推荐偏离了当地的实际需求。

相信欧洲心脏病学会在未来会不断完善其评分和预测系统。对我国ASCVD 预防的启示则是我国幅员辽阔，经济发展和人口差异巨大，饮食习惯尤其多样，如何打造一个“接地气”的“中国特色”ASCVD 评分预测系统，将会是心血管病专家和流行病学专家共同努力的方向。