心脏超声指导双腔永久起搏器AV间期调整1 例

郝骥 苏力 祁春梅 陈雪瑾

患者男性，63 岁。因“反复胸闷头晕半个月”于2020 年8 月12 日至徐州医科大学第二附属医院就诊，行心电图检查示：窦性心律，Ⅲ度房室传导阻滞，心室率38 次/min。遂行双腔永久起搏器植入术，手术顺利，切口愈合良好。术后患者偶有乏力、心悸等不适，常规程控起搏器相关参数指标良好。11 月13日患者自感乏力较前明显，伴下肢轻度水肿、腹胀，活动时轻度气喘，考虑心功能不全。11 月14 日行心脏超声检查示：心脏舒张功能不全，左心室室壁运动不协调，左心室射血分数52%，E 峰、A 峰融合明显，见图1（插页）；生化检查示：脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）756 ng/L；6 min 步行试验距离416 m；程控起搏器显示AV 间期0.2 s，调整不同AV 间期后行心脏超声观察E 峰、A 峰情况，提示在AV 间期0.15 s 时，E 峰、A 峰的距离关系相对理想，见图2（插页）。遂予重新设置AV 间期0.15 s，1 周后复查BNP 232 ng/L，6 min 步行试验距离532 s，患者症状得到缓解。

讨论双腔永久起搏器植入术是临床上治疗缓慢性心律失常的重要方法。相较于单腔起搏器，双腔永久起搏器对血流动力学的影响更小，被称为生理性起搏器。所有起搏器的生理性特征都是相对的，就双腔永久起搏器而言，其相关参数的设置很关键，其中AV 间期是最为重要的一个参数。AV 间期是指心房激动到心室激动的时间间期，相当于体表心电图上的PR 间期。心房激动可以是自身激动产生的，也可以是心房起搏后的脉冲激动，即包括感知的AV 间期和起搏的AV 间期。事实上，感知P 波位置是在P 波的起始处后10~30 ms，而非起始处即刻，其原因是窦性激动传到至右心房电极处需要时间和适当的P 波振幅。因此，对双腔永久起搏器植入患者设置同样的AV 间期，事实上起搏效果是不一样的。此外，由于可能存在的起搏夺获延迟和每例患者最佳AV 间期不同，把所有患者的AV 间期均设置为某一固定值是不合适的[1]。因此，对于没有动态频率适应性调整功能的起搏器，个体化设置患者起搏器的AV 间期是有一定临床意义的。

AV 间期对心脏功能的影响主要是通过其对心房及心室舒张、收缩协调性的影响来实现的。当AV间期延长（即体表心电图上PR 间期延长）时，左心房收缩时机处于左心室的舒张早期或中期，而非最恰当的晚期，心脏超声检查表现为左心室快速充盈的E 峰（代表舒张早期）和A 峰（代表舒张晚期）融合。此时心房与心室的舒张末期重合，心室压力高于心房压力，造成二尖瓣反流[2]。与之相反的，当AV 间期缩短（即体表心电图上PR 间期缩短）时，部分心房收缩可能与心室等容收缩重合，超声心动图检查表现为E 峰和A 峰分离，A 峰被切，此时心房的收缩会导致心房压力升高，诱发或加重心功能不全。由此可知，超声心动图上E 峰和A 峰的关系可反映房室舒张、收缩的时间顺序及协调性，临床上可通过程控双腔永久起搏器植入患者AV 间期来改善其房室舒张、收缩的协调性，进而改善患者的血流动力学及心功能指标[3]。本例患者在心脏超声指导下调整双腔永久起搏器AV 间期后，BNP 水平较前下降，6 min步行试验距离增加，症状得到明显缓解，心功能得到改善。

综上所述，通过心脏超声观察E 峰和A 峰位置来指导双腔永久起搏器AV 间期，具有无创、简单方便、费用低等优点，有一定的临床价值。