曲尺状Lorenz- RR 散点图特征及动态心电图逆向分析4 例

刘彩虹

例1患者男性，82 岁。3 d 前在无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，痰量多且色黄，不易咯出，伴呼吸加快、乏力、纳差，为求进一步治疗，2021 年7 月12 日至湖南中医药高等专科学校附属第一医院就诊，门诊以“肺部感染”收住入院。入院诊断：获得性肺炎（非重症）；Ⅰ型呼吸衰竭；急性腔隙性梗死（可疑）；慢性支气管炎伴肺气肿；心包积液；脑梗死后遗症；颈动脉粥样硬化合并斑块；高血压。入院动态心电图检查诊断：窦性心律；二度Ⅰ型房室传导阻滞；交界性逸搏及逸搏心律，见图1（插页）。

例2患者男性，74 岁。2021 年1 月4 日因“反复头晕20 余年，加重1 周”至湖南中医药高等专科学校附属第一医院就诊，门诊以“高血压”收住入院。门诊心电图检查诊断：窦性心律伴显著不齐，一度房室传导阻滞。入院诊断：高血压Ⅲ级（极高危）；心律失常；一度房室传导阻滞。入院动态心电图检查诊断：窦性心律；二度Ⅰ型房室传导阻滞；交接区逸搏，见图2（插页）。

例3患者男性，79 岁。2020 年5 月29 日因“反复心悸24 年，再发加重10 d 余”至湖南中医药高等专科学校附属第一医院就诊，门诊以“病态窦房结综合征，起搏器植入术后”收住入院。患者曾于1993 年在无明显诱因下自感心悸至中南大学湘雅二医院就诊，当时诊断为病态窦房结综合征，行单腔起搏器植入术。入院诊断：心律失常，心房颤动；病态窦房结综合征，心脏起搏器植入术后；颈动脉斑块。入院动态心电图检查诊断：心房颤动；心室单腔起搏心律，VVI 起搏模式，起搏器起搏和感知功能正常，见图3（插页）。

例4患者男性，74 岁。2018 年4 月13 日因“血肌酐升高3 年余，乏力伴全身瘙痒1 月余”至湖南中医药高等专科学校附属第一医院就诊，门诊以“慢性肾功能不全”收住入院。入院诊断：高血压肾损害，慢性肾功能不全，肾性贫血；继发性甲亢；原发性高血压3 级（极高危）；高脂血症；痛风；尿路感染；偶发房性期前收缩。入院动态心电图检查诊断：频发房性期前收缩；24 h 心率变异性异常，SDNN58，见图4（插页）。

讨论Lorenz-RR 散点图能反映两种节律互相作用的效应或规律。从上述4 例患者的Lorenz-RR散点图可以看出，曲尺状图形所处的位置不同，如例1、2 患者的曲尺状图形均远离圆点，其中例1 患者等速线点集＞1 s，属于缓慢性心律失常，而例2 患者在等速线点集＜1 s，远端有多个没有完全闭合的曲尺状图形；图4 患者的曲尺状图形离圆点最近，属于快速性心律失常；图3 患者的曲尺状图形居中，Lorenz 散点图点集成扇形分布于等速线上，曲尺状图形位于扇形的远端。Lorenz 散点图点集是以相邻RR 间期为横、纵坐标，在平面直角坐标系中描绘的长时程RR 间期散点集[1]。如果阻滞引起RR 间期过长（＞1.5 s），低位起搏点往往会发出逸搏激动（多数是交界性逸搏）来保护心脏，这是人体自我保护的一种机制，是人体内天然的“VVI 起搏器”[2]，而例1、2患者就被这样的天然起搏器所保护。交界性逸搏具有两个重要的电生理特征：（1）逸搏周期相对固定，但不同时段的逸搏周期可以不同（受神经体液因素的调节）；（2）逸搏节奏点随时发生节律重整，心电图表现为逸搏心律中出现的期前收缩、夺获等期前收缩总是等周期代偿[3]。在例2 患者的24 h Lorenz-RR散点图中，可见其逸搏间期分A、B、C 3 个区域，时间差均＞80 ms，可能是不同起源的交界性逸搏。仔细观察心电图发现，当窦性心律减慢时伴有逸搏间期延长，再查看患者记录的日志，A 区在上午接受输液治疗时，B 区在午休时，C 区则是夜间睡眠时，可见患者逸搏间期的变化与其休息睡觉状态有关。有学者将房室交接区起搏点分成两型：第一型频率范围45~60 次/min，给予阿托品后心率增快，起搏点位于希氏束近端；第二型起搏点位于希氏束远端，给予阿托品后心率无变化[4]。逸搏周期是否变化与逸搏起搏点的位置有关，位于希氏束远端的逸搏间期固定，如例1 患者；相对固定的逸搏周期并非永远固定，如例2 患者，可随着内环境（神经体液因素）的改变而被调节，说明起搏点位于希氏束近端，自主神经分布丰富。例3 为缓慢型心房颤动患者，为避免心脏长时间停搏，安装了心室单腔起搏器，采取VVI工作方式，设置的基础起搏间期可阻止长RR 间期的出现，基础起搏间期设置为1 s 左右时，曲尺状散点集出现在1 s 区域，与二度房室传导阻滞形成的曲尺状图形原理是一样的，都是因为有固定的起搏周期，从而阻止更长周期的出现。例4 患者具有房性并行心律特征，即房性期前收缩偶联间期不等，代偿间期不完全，期前收缩之间有倍数关系[5]。观察24 h 曲尺状Lorenz-RR 散点图，发现图形呈近似横折竖曲尺状结构。为什么没有像其他房性并行心律一样形成“倒Y 字形”呢？笔者分析原因，考虑为房性并行心律的偶联间期不等，如果房性期前收缩发生早，心房肌处于相对不应期，则代偿间期（窦性周期+房性期前收缩逆向传导至窦房结的时间间期）延长；如果期前收缩发生晚，心房肌处于应激期，则代偿间期约等于0，与房性期前收缩起搏点的位置有关，窦性周期也受到自主神经的影响，可见代偿间期受多种因素的影响而不等，导致期前收缩点与期前收缩前点非对称分布于等速线两侧，期前收缩后点以代偿间期、窦律周期为横、纵坐标，该点集是否脱离棒球拍，取决于其代偿间期与相邻窦性周期的差值，当大于心率变异时窦性周期最大差值时，期前收缩后点脱离棒球拍。例4 患者期前收缩后很少甚至可以忽略的点集脱离棒球拍，致使“倒Y 字形”结构缺失而形成曲尺状图形。

通过对以上4 例患者曲尺状Lorenz-RR 散点图特征及动态心电图的分析，发现例1、2、3 均因有固定的逸搏间期而形成曲尺状图形，其中例1、2 有天然起搏器保护，例3 患者人为安装起搏器；例4 患者房性并行心律伴节律重整时，房性期前收缩没有等周期代偿，却也形成了不是很规则的曲尺状图形，而不是“倒Y 字形”结构。以上4 例患者曲尺状图形均有细微差别，仔细甄别可以提高动态心电图的快速诊断，避免误诊、漏诊。