视网膜脱离视网膜下膜的手术治疗和电镜观察

方巧琳 杨安怀

武汉大学人民医院眼科中心 湖北 武汉 430060

视网膜下膜（subretinal membrance，SRM）是位于视网膜神经感觉层和视网膜色素上皮层之间的增殖膜，属于增殖性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）的一部分，常见于视网膜脱离与眼外伤后。视网膜下膜具有收缩倾向，它的缩短使得神经视网膜升高，阻碍视网膜复位［1，2］。切除视网膜下膜，有助于视网膜复位，减少视网膜脱离复发［3］。临床工作中发现部分视网膜下膜的存在并不影响视网膜的复位，无需手术处理也能有良好的预后。但部分视网膜下膜的存在干扰视网膜复位，则必须在术中取出或者切断视网膜下膜。本研究对2017 年1 月至2020 年9 月在武汉大学人民医院眼科中心确诊视网膜脱离伴视网膜下膜，行玻璃体切除（简称玻切术）或巩膜外加压术的71 例患者（71 眼）的病例资料进行分析，探究视网膜脱离视网膜下膜的手术方式选择，以及在电镜下对视网膜下膜的组织结构进行观察。

1 对象与方法

1.1 研究对象2017 年1 月至2020 年9 月在武汉大学人民医院确诊视网膜脱离伴视网膜下膜，行玻璃体切除或巩膜外加压术的患者，共71 例71 眼。排除标准：①年龄＜16 岁；②既往有葡萄膜炎病史、视网膜血管性疾病等其他眼底疾病；③术后随访时间小于1 年。

1.2 手术方式手术均在我院进行，由同一手术者完成，所有患者及监护人知情并于术前签署手术同意书。根据患者的眼底情况及手术方式共分3 组，其中网膜下增殖较轻的47 例，根据裂孔位置、大小及是否伴玻璃体或视网膜前膜牵拉分为A 组和B 组。A 组10 眼行巩膜外加压术，B 组37 只眼行玻璃体切除术+光凝/冷凝+硅油填充术。网膜下增殖较重、牵拉视网膜的24 只眼（C 组）在B 组手术方式的基础上行视网膜切开取出视网膜下膜，解除牵拉。合并白内障的患者，若影响眼底的观察，需切除晶体。合并视网膜前膜的患者应先行视网膜前膜剥除，再处理后膜。

1.3 标本处理玻切术中取出视网膜下膜后，立即用4%多聚甲醛+0.01%戊二醛的磷酸盐缓冲液（phosphate buffer saline，PBS）固定3 h，充分漂洗4～6 次，1%锇酸后固定1 h，乙醇脱水（60%，70%，80%，90%，95%，100%），Epon812 包埋，作半薄切片，光镜下观察，选择细胞较密集处做超薄切片，枸橼酸铅及醋酸铀染色，作透射电镜观察。

1.4 统计学方法统计学分析采用SPSS 21.0 软件，定性资料采用率或构成比进行描述，不同组间采用卡方检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视网膜下膜的检出率本研究纳入的病例，其中44 例为术前检查发现，余下27 例均为术中发现，视网膜下膜的检出率为61.9%。由于视网膜下膜时常合并视网膜前膜，同时手术之前可能存在玻璃体混浊、视网膜水肿的情况，有时术前检查难以发现视网膜下膜，当玻切术清除了混浊的玻璃体，尤其是去除视网膜前膜后，可以观察到视网膜下增殖膜的存在。因此术中检查比术前更容易发现视网膜下膜的存在。

视网膜下膜的形状包括不规则分枝状条带38例（53.5%），放射状条带17 例（23.9%），环形条带9例（12.7%），局部片状后膜5 例（7.0%），弥漫性后膜2 例（2.8%）。

2.2 手术效果分析术后1 年，A 组10 例行外加压术的病例中复发视网膜脱离1 眼（1/10，10.00%），B组37 例行玻切术病例中复发视网膜脱离4 眼（4/37，10.81%），C 组24 例玻切术取出视网膜下膜的病例中复发视网膜脱离2 眼（2/24，8.33%），采用卡方检验分析三组复发率，差异无统计学意义（P=1.000）。

C 组中2 例后极部片状后膜，为避免损伤后极部视网膜，行周边部视网膜切开，切开范围达120 °，其余均通过小的视网膜孔进行取膜。本组病例中22 例顺利取出后膜，占91.67%，其中2 例与视网膜粘连紧密，强行取出可能损伤视网膜，而切断视网膜下膜。另并发视网膜下出血1 例。

2.3 电镜观察电镜下可见散在的管状视网膜色素上皮细胞（retinal pigment epithelium，RPE），细胞核居中，胞质内可见吞噬小体、色素颗粒、空泡变性的线粒体、中间型微丝等，细胞表面微绒毛减少甚至消失（图1）。与成纤维细胞、神经胶质细胞等混合分布在下膜中，细胞间可见大量排列紧密的胶原纤维（图2）。成纤维细胞和神经胶质细胞胞质内均可见微丝，前者微丝丰富，形成条索（图3）。

图1 视网膜下膜的透射电镜照片

图2 视网膜下膜间质的透射电镜照片

图3 细胞骨架的透射电镜照片

3 讨论

视网膜脱离后继发的视网膜下膜是一种异常的伤口修复过程［4］。视网膜缺血、炎症和细胞增生共同促成了它的生长［5］。视网膜色素上皮细胞部分去极化、迁移至视网膜裂孔边缘及脱离和附着的视网膜交界处，形成增生区域，随后激活胶质细胞，使星形胶质细胞、小胶质细胞、毛细血管内皮细胞等增殖，在细胞与细胞外基质的共同作用下，视网膜下膜发生收缩［6］。同时膜中细胞的活动导致视网膜下膜收缩。但并非所有的视网膜下膜都具有收缩性，有的视网膜下膜不发生收缩，一般不产生明显的症状，且不影响视网膜复位。本研究中，未取出视网膜下膜的病人共计47 例，其中42 例视网膜复位良好，视网膜脱离的复发率为10.63%，而取出下膜的C 组病人的复发率为8.33%，两者之间差异无统计学意义，提示未形成收缩牵拉的视网膜下膜可不做切除处理，也可以达到较好的解剖复位。由于增殖性玻璃体视网膜病变目前仍需通过手术治疗，而任何进一步的手术干预都会导致炎症等刺激增殖反应，继发进一步的损伤［7］。因此，尽可能少地进行手术干预至关重要。只有当视网膜下膜的存在，影响到视网膜复位，才需要手术干预，解除视网膜下膜对视网膜的牵拉，而这往往需要根据术中情况才能决定。

由于视网膜下膜时常伴有视网膜前膜，同时由于浑浊的玻璃体以及视网膜水肿的干扰，术前对视网膜下膜的观察往往是不够准确的，因此需先切除浑浊的玻璃体，去除视网膜前膜，初步展平视网膜，再观察视网膜复位的情况。大多数情况下，虽然有视网膜下膜的存在，但不产生明显的牵拉，视网膜能够达到较为理想的解剖复位。但部分视网膜下膜发生收缩，牵拉视网膜、形成皱襞，阻碍视网膜色素上皮层和神经上皮层的贴合，对于这部分病例，就需要手术干预，解除视网膜下膜的牵拉。

视网膜下膜收缩牵拉视网膜形成固定褶皱，常见的有与视网膜皱襞垂直的“晾衣杆”样改变和视盘前“餐巾环”样皱襞。当视网膜出现“餐巾环”样皱襞，往往需要解除视网膜下膜的牵拉，才能使视网膜复位。此外，当去除前膜、气液交换后，视网膜仍有皱缩、牵拉，这种情况下也需要切除视网膜下膜，以达到视网膜的解剖复位。视网膜下膜与视网膜神经上皮层和色素上皮层的粘连一般只有几个点，其余是可活动的。视网膜切口一般开在视网膜下膜附近、粘连牵拉严重的地方，切口尽可能地平行视网膜神经纤维走行，避开黄斑区。绝大多数视网膜下膜能够通过眼内镊夹取，部分视网膜下膜与视网膜粘连紧密，强行取出可能损伤视网膜，引起视网膜撕裂、出血等，这种情况下应剪断视网膜下膜。视网膜下膜的手术干预以解除视网膜下膜对视网膜牵拉为主要目的，不需要完全取净下膜。针对黄斑区粘连紧密的片状视网膜下膜，可在周边作大切口，翻转网膜，分离取出片状下膜，使黄斑区复位，提高视力。

在视网膜下膜的手术过程中，大的视网膜切口更容易引起出血，同时切缘可能继发纤维增殖，继发或加重PVR，影响手术效果，增加视网膜脱离复发的风险。早期的临床研究表明，通过小的视网膜切口取出视网膜下膜，其手术成功率和其他手术方式没有太大差异［8-10］，并且减少了出血和继发增殖的可能性。因此视网膜下膜的手术干预应尽量避免不必要的损伤，以松解牵拉为目的，视网膜切口应尽可能的小。

本研究存在一些不足之处。首先，作为回顾性临床描述性研究，样本量较小，随访时间较短；其次对于视网膜下膜的严重程度仅粗略地以视网膜牵拉影响复位作为判断依据，而缺乏更系统的评判标准；另外由于样本量不足，未进行不同形状视网膜下膜对预后影响的统计学分析，后期还需大量的研究进一步完善。

同时，我们的研究也初步证实，非收缩性的视网膜下膜在不影响视网膜复位的情况下，可以不做处理，可根据适应证选择外路或玻切术，无需行网膜切开取出下膜，减少手术的并发症。