以恶心呕吐为首发症状并发纵隔气肿的减压病1 例

俞依琳， 姚玮艳

（上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科，上海 200025）

患者：女性，17 岁。 因反复呕吐、嗳气3 年余，加重3 d，于2019 年2 月就诊于我院消化内科。 2015 年，患者曾出现呕吐，呕吐物为胃内容物，伴反酸、嗳气，呕吐后有胸骨后疼痛感，无吞咽困难、发热、呕血和黑便。 上腹部CT 示脾脏密度不均、伪影不除外；结肠较多内容物。 胃镜示非萎缩性胃炎伴胆汁反流（中度）。 持续2 周后好转。 2016 年又出现呕吐， 症状同前， 口服埃索美拉唑镁肠溶片1 次/d 后未再呕吐，但仍有间断性食欲不振，伴进食后嗳气。 本次入院前1 周患者自觉食欲不振加重，伴恶心、嗳气、胸骨后疼痛，3 d 后出现呕吐，呕吐物为胃内容物及胆汁，稀水样便，无发热、呕血和腹痛。 目前患者呕吐难以控制、难以进食，且自诉恶心呕吐不适与进食无关。 病程中，患者精神萎靡，胃纳差，夜眠差，无大便，近期体重下降约6 kg。

体格检查：体温37.2℃，脉搏84 次/min，呼吸19 次/min，血压121/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 颈软，全身浅表淋巴结未见肿大。 全身皮肤黏膜无黄染。 双肺呼吸音清，未及干、湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹平软，移动性浊音阴性，全腹无压痛、无反跳痛，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩痛。 脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查：白细胞15.43×109/L，中性粒细胞比76.3%，血红蛋白125 g/L，血小板282×109/L，C 反应蛋白5 mg/L。 丙氨酸转氨酶12 U/L， 天冬氨酸转氨酶22 U/L， 碱性磷酸酶57 U/L，γ-谷氨酰转氨酶11 U/L， 总胆红素29.6 μmol/L，直接胆红素4.5 μmol/L，白蛋白40 g/L。 尿蛋白+， 酮体++。 弥散性血管内凝血 （disseminated intravascular coagulation，DIC）、肾功能、电解质、心电图均无异常。 胃镜示贲门松驰、慢性浅表性胃炎；胸部增强CT（入院4 d）示纵隔多发积气；两肺下叶微小结节；右肺尖、右肺叶间胸膜稍增厚（见图1）。颈部增强CT、上腹部CT（见图2）、下腹部增强CT、妇科超声均未见异常。

图1 胸部增强CT（治疗前）

图2 上腹部CT

追问病史，患者本次出现恶心呕吐、食欲不振等症状是在乘坐飞机晕机后产生， 且在2015、2016 年乘坐飞机后也曾出现类似情况，但均自行缓解，未重视。根据腹部增强CT、胃镜等排除消化道相关器质性病变后， 考虑该患者多次在乘坐飞机后出现了恶心呕吐、 食欲不振， 同时胸部增强CT示纵隔多发积气， 最终认为患者此次发病是由于飞行上升过程中的快速减压、且落地后未得到适当氧疗所致，遂诊断为高空减压病（altitude decompression sickness，ADS）。

入院后予禁食、兰索拉唑护胃、氨基酸、维生素等对症营养支持治疗，辅以氧疗、针灸治疗等。1 周后患者恶心呕吐的症状得到缓解，入院8 d 后胸部CT 增强示：纵隔多发积气完全吸收（见图3）。经随访，出院后患者身体状况良好，未再出现类似恶心呕吐症状。

图3 胸部增强CT（治疗后）

讨论：减压病（decompression sickness）是一类由惰性气泡引起的累及神经、呼吸、循环、肌肉骨骼、皮肤等的多器官系统性疾病， 这些气泡可由于周围环境压力降低或减压速率不适当产生，属于气体栓塞的一种。 减压病包括潜水减压病和ADS，通常发生在潜水员、沉箱作业工人、飞行员和宇航员中[1-8]。

ADS 的主要症状与体征包括肢体关节痛、 皮肤症状和呼吸系统症状，严重者甚至会出现神经系统及休克前症状。按照临床症状程度可将ADS 分为1 型和2 型[2]，1 型ADS 症状较轻，通常为轻度肌肉骨骼疼痛（四肢关节或关节周围、深部肌肉疼痛）和轻度皮肤症状（皮肤瘙痒、灼热）；2 型ADS症状较严重，通常涉及多个系统，包括神经系统（头痛、头晕、乏力等[2-3]）、内耳（耳鸣、耳痛）和呼吸系统（呼吸困难、咳嗽、胸骨后疼痛等）。

病史和体格检查是目前诊断ADS 的主要方式， 诊断依据包括高空低气压暴露史、 临床表现及相关的辅助检查结果；但由于缺乏特异的诊断措施及典型的临床症状，增加了医师的诊断难度，在临床上常被忽略。

ADS 的治疗方法主要包括高压氧疗法 （hyperbaric oxygen therapy，HBOT）、药物治疗（他汀类药物、抗血小板药物等）、非氧吸入疗法等[3,10]。 以HBOT 为主、辅以其他疗法，大多数患者在及时接受治疗后可恢复正常，预后良好。

目前，关于减压病所致的胃肠道症状，已有的报道主要集中在潜水减压病引起的恶心呕吐， 其机制尚未明确。McIntire 等[8]报道了1 例23 岁男性海军陆战队员在进行水下泳池能力练习至最大深度13 英尺而没有吸入压缩空气后出现恶心和步态不稳的症状。 Yu 等[9]报道了1 例以胸痛、关节痛、呼吸急促和呕吐为首发症状，并发腹内气肿的严重潜水减压病。 然而，ADS 中以消化道症状为主要表现的报道少见，并发纵隔气肿的报道更是十分鲜见。 本例为以恶心呕吐为首发症状伴纵隔多发积气的ADS 患者,并通过病史、胸部增强CT 检查进行了诊断。

综上所述， ADS 虽为典型的航空病，但由于其缺乏特异性的诊断标志和多样的非典型临床症状，同时，飞行高度下降、 飞行中的紧急供氧以及地面氧疗易掩盖ADS 的相关症状，使得ADS 在诊治过程中容易被忽视和误诊。因此建议在询问病史的过程中应注意是否存在高空低压暴露史或潜水史，若存在，应予以重视，根据进一步检查结果考虑减压病，避免造成误诊、延误治疗。