IVIG冲击疗法对免疫性血小板减少症患儿T淋巴细胞的影响及治疗效果

洪志明，薛嘉泓，吴 静，何文谦，黄惠燕，陈珊莉 (泉州市妇幼保健院·儿童医院血液科，福建 泉州 362000)

免疫性血小板减少症(ITP)大多数是由于免疫反应引起的血小板破坏增加，可引起血小板寿命缩短、骨髓巨核细胞异常增多，多数患者血清或血小板表面存在IgG抗体。 多数儿童患者为急性型(AITP)，是小儿常见的血液病，具有一定的自限性[1]。临床治疗ITP的目标是维持安全的血小板计数以防发生大出血，但目前临床对于ITP尚无特效治疗方案，多以糖皮质激素冲击治疗后减量维持治疗为主，该方案疗程长、不良反应明显，对患儿的身心健康和生长发育不利。

静脉注射用丙种球蛋白(IVIG)的主要成分为免疫球蛋白G，可使机体快速达到暂时性免疫保护状态，是一种被动免疫疗法，近年来在ITP的治疗中应用较多[2]。有研究发现，免疫异常参与ITP的发病过程，T淋巴细胞是机体细胞免疫的效应细胞，Th细胞是辅助性T细胞，可分泌多种细胞因子，参与机体免疫调节。Ts细胞可抑制Th细胞活性，负向调节免疫功能。机体Th细胞、Ts细胞比例的改变可能影响ITP预后[3]。目前IVIG在ITP患儿的治疗中已有较多应用，但其研究多集中于对患儿体液免疫功能方面的影响，但对患儿细胞免疫功能的影响相关研究较少。本研究探讨了IVIG冲击疗法治疗ITP患儿的临床效果及对T淋巴细胞的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年6月～2020年6月在我院治疗的ITP患儿130例为研究对象，其中男77例，女53例；年龄3～12岁，平均(6.87±1.01)岁。按治疗方案的不同分为对照组(n=64)与观察组(n=66)。纳入标准：(1)诊断符合血液病诊断及疗效标准第4版[4]中的标准：①实验室两次以上检查结果提示血小板计数减少；②脾脏无肿大；③巨核细胞数增多或数量正常，但有成熟障碍；(2)年龄<14岁；(3)均为初治患儿；(4)患儿监护人知情同意。排除标准：(1)合并有自身免疫性疾病、遗传代谢性疾病、恶性肿瘤等其他疾病；(2)入院前有激素等治疗史。其中观察组男40例，女26例；年龄3～12岁，平均(6.60±1.43)岁；病程1～6个月，平均(4.03±1.02)个月；体重16.50～20.05 kg，平均(18.29±2.11)kg；对照组男43例，女21例；年龄3～11岁，平均(7.02±1.76)岁；病程1个月～5个月，平均(3.87±0.98)个月；体重16.20～21.15 kg，平均(19.09±2.60)kg；两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会同意。

1.2治疗方法：对照组给予醋酸泼尼松片(天津天药药业有限公司，规格：5 mg，国药准字H12020689)治疗。泼尼松剂量从1.5～2 mg/(kg·d)开始(最大不超过60 mg/d)，分次口服，血小板计数(PLT)>100×109/L后稳定1～2周，逐渐减量直至停药，一般疗程4～6周。应用时注意监测血压、血糖的变化及胃肠道反应，防治感染。

观察组在对照组基础上给予IVIG(成都蓉生药业有限责任公司，规格：2.5 g，国药准字S20033001)冲击疗法，开始治疗当天静脉注射IVIG 2 g/kg 1次。两组总疗程均为4～6个月，治疗期间均严密观察患儿症状和体征，嘱患儿注意休息，防止外伤，伴有明显出血症状者给予酚磺乙胺止血对症处理。

1.3检测方法：分别于治疗前、治疗6个月后抽取患儿外周静脉血标本，置于EDTA-K2抗凝管，采用迈瑞五分类血细胞分析仪检测血常规，记录血小板计数。另取一份静脉血标本采用FACS Calibur型流式细胞仪检测外周血Th、Ts细胞。检测仪器及试剂盒均为美国BD公司产品。免疫荧光染色操作于生物安全柜中实施，取CD4-FITC/CD8-PE/CD3-PerCP抗体20 μl加入TruCount试管，加入新鲜全血样本50μl混匀。加入FACS溶血素450 μl，混匀、室温避光反应，于24 h内进行流式细胞术分析。检测前校准流式细胞仪，校准后即可进入MuliSET软件进行检测和数据分析。

1.4疗效标准：参考《血液病诊断及疗效标准》评价疗效，完全反应：治疗后PLT高于100×109/L，出血症状消失；有效：治疗后PLT高于30×109/L，低于100×109/L，且至少比治疗前增加2倍，无出血；无效：治疗后PLT低于30×109/L，或增加不到治疗前的2倍，或有出血表现。总有效率=(完全反应例数+有效例数)/总例数×100%[4]。

2 结果

2.1两组治疗疗效比较：观察组和对照组治疗总有效率分别为95.45%、84.38%，观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗疗效比较[n(%)]

2.2两组治疗前后PLT比较：两组治疗前PLT比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后PLT有所升高(P<0.05)，观察组给予IVIG冲击疗法后，PLT升高明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后PLT比较

2.3两组治疗前后T淋巴细胞比较：两组治疗前Th细胞、Ts细胞比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后Th升高，Ts细胞降低(P<0.05)；观察组给予IVIG冲击疗法后，Th细胞升高明显(P<0.05)但Ts细胞与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后Th、Ts细胞比较

2.4两组不良反应比较：观察组发生溶血性贫血1例，中性粒细胞减少症3例，不良反应发生率为6.06%；对照组发生中性粒细胞减少症2例，不良反应发生率为3.13%。两组比较，差异无统计学意义(χ2=0.144，P=0.704)。

3 讨论

ITP是儿童高发的出血性疾病，以外周血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍为特点，但其临床表现存在一定的异质性，部分患儿无症状或仅有皮肤瘀点、瘀斑，部分患儿出现鼻出血、牙龈出血、消化道出血、泌尿系统出血，少数患儿可发生颅内出血等严重情况[5]。由于ITP具有一定的自限性，大部分患儿预后良好。目前有研究认为，异常的免疫反应是ITP发病的主要机制，血小板自身抗体引起血小板破坏，并影响巨核细胞增殖、血小板生成，进而导致血小板减少性紫癜、出血[6]。目前临床治疗ITP的药物以糖皮质激素为首选，可取得良好的效果，但糖皮质激素的不良反应危害较大，可引起骨质疏松、血糖升高、柯兴氏综合征，甚至影响机体生长发育，对患儿产生不利影响[10]。有学者认为，糖皮质激素对ITP患儿的弊大于利，其所造成的危害更甚于ITP疾病本身[7]。

IVIG是一种免疫球蛋白，临床上常用于严重感染、原发性免疫丙种球蛋白缺乏症、自身免疫性疾病的治疗。有研究发现，大剂量IVIG冲击治疗对ITP患儿的预后有益，可使患儿机体快速达到暂时性免疫保护状态，将糖皮质激素和IVIG联合应用可增强治疗效果[8]。本研究发现，采用IVIG冲击疗法辅助治疗者的治疗疗效优于单用糖皮质激素治疗者，治疗后PLT明显高于单用糖皮质激素治疗者。这一结果与已有的临床研究结论一致[9]。这是由于糖皮质激素具有较强的免疫抑制作用，减轻过度的免疫炎性反应所引起的血小板减少；而IVIG冲击疗法可将免疫球蛋白内的大量抗体输注至患儿体内，调节机体免疫功能，抑制B淋巴细胞产生血小板抗体，使机体暂时达到免疫保护状态，有利于快速升高血小板而提高疗效。

目前临床对于ITP患儿免疫功能紊乱的研究多集中于体液免疫方面，患儿血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM往往处于较低水平，IVIG中含有多种抗体，可补充ITP患儿机体免疫球蛋白而改善体液免疫功能[10]。而关于ITP患儿细胞免疫状态的相关研究较少。T淋巴细胞紊乱是影响机体细胞免疫功能的主要原因之一，Th细胞是主要的免疫应答细胞，Ts细胞可抑制Th细胞活性，负向调节免疫功能。正常情况下二者处于动态平衡，ITP患儿机体细胞免疫处于抑制状态，免疫细胞识别、杀伤功能下降，Th/Ts比值下降[11]。本研究结果提示，采用IVIG冲击疗法辅助治疗ITP可更好地调节Th细胞和Ts细胞平衡，对细胞免疫功能具有良好的调节作用。这是由于IVIG冲击疗法可起到被动免疫作用，使机体快速达到免疫保护状态，进而促进病情转归。

有研究发现，由于IVIG含有抗中性粒细胞胞浆抗体等多种天然自身抗体，在治疗自身免疫性疾病时可通过多途径诱导中性粒细胞凋亡而发生中性粒细胞减少症。此外IVIG中含有的IgG双聚体可活化中性粒细胞，活化的中性粒细胞会移出循环池而致外周血中性粒细胞减少症。还有研究发现，O型血供者的免疫球蛋白中含有一定滴度的抗A、抗B抗体，可引起IVIG输注后溶血性贫血[12]。因此IVIG造成的不良反应比较明显，但本研究发现，两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义，加用IVIG并未显著增加溶血性贫血、中性粒细胞减少症、单核细胞减少症等不良反应发生风险。这与已见报道的结果并不一致，这可能与本研究中IVIG的使用为单次冲击治疗，并未长期用药治疗有关。

综上所述，IVIG冲击疗法治疗ITP患儿的疗效较好，能明显提高患儿血小板、Th细胞水平。