罕见急性早幼粒细胞白血病伴嗜碱性粒细胞增多

蔡惠丽 王勃霏 周 蜜 易 虹 曾一芹 朱 磊 郭静明

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 血液内科， 湖北 宜昌 443003)

急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是一种特殊类型的急性髓细胞性白血病，占同期急性骨髓性白血病的10%～15%[1-2]。其发病机制是15号和17号染色体易位t(15；17)(q24；q21)形成早幼粒细胞白血病-维甲酸受体(promyelocytic leukemia-retinoic acid receptor，PML-RARα)融合基因而导致粒细胞分化受阻、而异常早幼粒细胞大量增殖[3-6]。APL伴嗜碱性粒细胞增多的病例国内外罕见报道，本文结合我院收治的1例，对APL中嗜碱性粒细胞的性质及其与治疗的相关性、对临床预后的影响等方面做一讨论。

1 临床资料(扫码观看视频，D015473-1)

患者，男，32岁，先天聋哑，因“牙龈出血伴皮肤瘀斑4天”于2016年11月6日收入我科。查体：贫血貌，全身皮肤黏膜可见散在瘀点瘀斑，口腔黏膜可见血泡。胸骨叩击痛：阴性。心肺听诊未见异常。肝脾未扪及肿大。血常规：白细胞0.70×109/L，中性粒细胞0.24×109/L，淋巴细胞0.32×109/L，单核细胞0.17×109/L，血红蛋白76 g/L，血小板12×109/L。部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(PT，prothrombin time)、凝血酶时间(thrombin time，TT)及纤维蛋白原(fibrinogen，Fg)均正常。骨髓细胞学：骨髓增生活跃(髓液部分血稀)，粒系占53%，其中异常早幼粒细胞占32.0%，大小不一，核部分有凹陷并伴有切迹，核染色质呈粒状，核仁多为1～2个，浆量多少不等，可见内外浆，细胞浆内可见大量嗜天青颗粒，易见Auer’s小体，呈柴束状，并可见嗜碱性粒细胞增多(注：因初诊时取材及制片欠佳，嗜碱性粒细胞难以辨认，故未报告百分比)。考虑为急性早幼粒细胞白血病可能(见图1)。骨髓流式免疫分型：SSC/CD45散点图中进行设门分析，原始髓系细胞区域可见异常细胞群，占总有核细胞的39.6%，细胞FSC、SSC较大，表达CD9、CD13、CD33、CD64、CD117、MPO；另外，淋巴细胞下方可见一细胞群(43.9%)，表达CD9、CD11b、CD11c、CD13bright、CD15、CD33、CD123、CD38，弱表达MPO，考虑嗜碱性粒细胞；综合考虑为急性髓系白血病(acute myelogenous leukemia, AML)伴嗜碱性粒细胞增高(见图2)。细胞遗传学(24 h培养G显带)：46，XY，t(15；17)(q24；q21)，20个分裂像。分子生物学分析：Bcr1型PML-RARα阳性，Bcr1型PML-RARα 1681拷贝，ABL1 33006拷贝，比值0.051。

结合患者骨髓细胞学、流式免疫分型、染色体、融合基因等检查结果，诊断为急性早幼粒细胞白血病(Bcr1型PML-RARα；中危组)伴嗜碱性粒细胞增多，予三氧化二砷(10 mg/d)诱导分化治疗28天，复查骨髓细胞学达完全缓解，嗜碱性粒细胞未见增多。后予蒽环类联合阿糖胞苷化疗、三氧化二砷诱导分化交替巩固治疗。多次复查Bcr1型PML-RARα融合基因定量均为阴性。随访至今，患者一直处于完全缓解状态。

注：A：异常早幼粒细胞(瑞氏-吉姆沙染色)； B：嗜碱性粒细胞(瑞氏-吉姆沙染色)； C：异常早幼粒细胞MPO染色强阳性； D：异常早幼粒细胞CE染色阳性图1 骨髓细胞学检查结果(×1 000)

注：CD45/SSC散点图中，P2为淋巴细胞群(绿色)，P3为异常早幼粒细胞群(红色)，P4为嗜碱性粒细胞群(蓝色)；P3异常细胞群，占总有核细胞的39.6%，表达CD9、CD13、CD33、CD64、CD117、MPO，考虑为异常早幼粒细胞；P4细胞群占总有核细胞的43.9%，表达CD9、CD11b、CD11c、CD13bright、CD15、CD33、CD123、CD38，弱表达MPO，考虑嗜碱性粒细胞图2 骨髓流式免疫分型结果

2 讨论

本例为青年男性，有贫血、出血表现，外周血三系减少，骨髓示异常早幼粒细胞增多，流式免疫分型示典型异常早幼粒细胞群CD9+CD13+MPO+CD34-DR-，染色体核型分析提示15号和17号染色体异位，分子生物学证实Bcr1型PML-RARα阳性，故明确诊断为APL。本病例的特殊之处在于骨髓中异常增多的嗜碱性粒细胞，高达43.6%，因取材及制片欠佳，骨髓形态学不易辨认，而在流式上，结合FSC、SSC及免疫表型，则可特异地识别出这一群嗜碱性粒细胞[7]。

嗜碱性粒细胞增多在骨髓增殖性疾病中是一种常见的现象，伴染色体易位t(6；9)的急性髓性白血病亦可有嗜碱性粒细胞增多[8]。APL伴嗜碱性粒细胞增多十分罕见，国内仅见1例报道，嗜碱性粒细胞占3%，与本例相似的是均为粗颗粒型APL[9]。而国外学者Gotoh等[10]报道的1 例急性早幼粒细胞白血病为变异型(M3v)，初诊时外周血嗜碱性粒细胞占7%。伴随嗜碱性粒细胞增多的现象似乎与APL的类型(即经典型、变异型)无特定的相关性。

绝大多数APL患者中具有特异性的PML-RARα- 融合基因，全反式维甲酸(all trans-retinoid acid，ATRA)和三氧化二砷可“靶向”地与融合基因结合促进异常早幼粒细胞分化成熟，从而达到治疗目的。Leber等[11]研究发现，ATRA可抑制早幼粒细胞向嗜酸性-嗜碱性粒细胞分化，而三氧化二砷不会。然而，已有研究报道APL患者经ATRA或三氧化二砷诱导治疗后出现嗜碱性粒细胞增多[12-14]。其中，Koike等[12]报道，1例粗颗粒型APL经ATRA(80 mg/d)治疗后，外周血中嗜碱性粒细胞逐渐上升，第18天达峰值(2.97×109/L)；另1例变异型APL经三氧化二砷诱导治疗第23天，嗜碱性粒细胞高达5.4×109/L[14]。而我们收治的这例APL患者，诱导治疗后的血常规检测并未发现嗜碱性粒细胞进行性增高。目前，诱导分化治疗(维甲酸、三氧化二砷)与嗜酸性-嗜碱性粒细胞分化的关系及作用尚未明确，有待进一步研究。

嗜碱性粒细胞中富含组胺，主要参与机体的过敏反应，因而在过敏性疾病中常可见嗜碱性粒细胞增高[15]。在Koike等[12]报道的病例中，ATRA治疗后，血清中组胺水平逐渐上升，与嗜碱性粒细胞增高相平行，约为正常人水平的100倍。本病例出现了全身皮肤发红、休克、消化道溃疡，而无呼吸窘迫，因此考虑此现象可能与高组胺血症相关[16]。此外，1例骨髓增生导常综合征(myelodysplastic syndrom,MDS)转为急性髓细胞白血病伴嗜碱性粒细胞增高亦表现为高组胺血症、高热及消化道溃疡[17]。本文报道的病例中虽未检测血清组胺水平，但与其他报道的大部分病例相似，均未观察到过敏反应或高组胺血症其他相关症状。这是否与嗜碱性粒细胞中的颗粒成分如组胺含量等有关，尚需进一步研究探讨。因而，目前暂无证据支持在这类患者中预防性运用抗组胺药。

另一值得思考的问题，APL中这些嗜碱性粒细胞的性质究竟是克隆性还是反应性？Shirakawa等[17]报道的1例APL经维甲酸诱导分化治疗后出现嗜碱性粒细胞增多，而PCR显示PML-RARα融合基因拷贝数迅速下降，故作者认为这些嗜碱性粒细胞是反应性的。而日本学者Masamoto等[18]报道1例复发变异型急性早幼粒细胞白血病，予以三氧化二砷诱导治疗，嗜碱性粒细胞进行性增多，作者用CD203c标记、采用流式细胞仪分选出这群嗜碱性粒细胞，然后采用FISH技术进一步证实分选出的嗜碱性粒细胞表达PML-RARα融合基因，证明该群细胞为克隆性，与异常早幼粒细胞可能为同一干细胞来源。而本例患者，治疗前即存在嗜碱性粒细胞增多，嗜碱性粒细胞形态正常，且流式的免疫表型为正常嗜碱性粒细胞表型，诱导过程中嗜碱性粒细胞无进行性增高，故考虑为反应性的可能性较大。值得注意的是，所有报道的病例中，血液学缓解后，嗜碱性粒细胞均恢复正常。综上，嗜碱性粒细胞的性质和起源可能存在异质性。

在骨髓增殖性肿瘤及部分急性髓性白血病中，嗜碱性粒细胞增多通常提示疾病进展及不良预后[11]。有研究表明，嗜碱性粒细胞可表达CCL3[19]和HGF[20]促进白血病细胞增殖。但在APL中，从目前已有资料来看，嗜碱性粒细胞增多似乎并不影响APL对ATRA或三氧化二砷诱导治疗的反应性，完全缓解后嗜碱性粒细胞亦恢复正常。因APL伴嗜碱性粒细胞增多的病例罕见，仅有个案报道，目前尚无法评价该现象对患者长期生存的影响。嗜碱性粒细胞产生的机制亦有待于进一步探讨。