晚发型新生儿化脓性脑膜炎的护理相关影响因素分析

郭立涛，张 迪，刘树静，李 颖 (首都儿科研究所附属儿童医院新生儿内科，北京 100020)

新生儿化脓性脑膜炎是新生儿期的严重感染，指出生后4周内由化脓菌引起的脑膜炎症[1]，临床表现常见为发热或体温不升、拒乳、黄疸、嗜睡、反应弱、惊厥、前囟饱满或隆起、肌张力增高或减低。现阶段在发展中国家本病仍有较高的发病率和死亡率。有研究报道发展中国家化脓性脑膜炎的发病率为0.8～6.1/1 000，发病后的病死率高达40%～58%；发达国家具备较高的医疗水平，发病率为0.3/1 000，病死率10%～15%[2-3]。部分危重病例虽经治疗存活，但留有一定比例不同程度的后遗症。有研究显示，10%～20%的新生儿化脓性脑膜炎患儿可出现神经系统后遗症，轻症有行为异常、学习困难、肌张力减退等，重症则可导致认知障碍、听力丧失、运动障碍、癫痫等[4]。本研究选取新生儿内科收治的新生儿化脓性脑膜炎患儿家属进行问卷调查，分析影响此病获得性感染的家庭护理中的高危因素，以期为新生儿期的预防保健、减少新生儿化脓性脑膜炎的发病率提供指导依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年1月～2019年10月我院收治的晚期新生儿符合化脓性脑膜炎研究标准的患儿115例进行调查分析，其中得到完整问卷结果的共83例。83例患儿均为足月儿，胎龄≥37周；其中男49例，女34例；发病年龄出生后7～14 d 16例，出生后14～21 d 31例，出生后21～28 d 36例。原发感染灶分析83例患儿中存在脐部感染19例、呼吸道感染26例、泌尿道感染14例、消化道感染10例、皮肤感染5例、感染灶不明确病例9例(见柱形图1)。83例血培养及脑脊液培养标本中，血培养阳性37份，脑脊液阳性者13份且与血培养病原菌一致，脑脊液病原菌为大肠杆菌7例、肺炎克雷伯菌1例、B族溶血性链球菌(无乳链球菌)2例、溶血性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌各1例，因部分病人是于外院治疗不顺利而后转入我院，故影响了病原培养的阳性率。纳入标准：符合邵肖梅主编的《实用新生儿学》第4版“新生儿化脓性脑膜炎”诊断标准[1]。排除标准：①7 d之内发病的早期新生儿病例；②胎龄小于37周的早产儿；③具有免疫缺陷原发病的患儿；④具有先天性神经系统疾病的患儿；⑤具有遗传代谢性疾病的患儿。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2研究方法：制订调查问卷，研究者对2018年1月～2019年10月收治的化脓性脑膜炎患儿115例进行了家庭护理方面因素的调查，内容包括看护者情况、家庭经济居住情况、护理卫生、喂养方面、家属患病情况等。所有家属均自愿参加此次调查研究，调查由专人负责，现场收回问卷，共收集完整信息83份。

2 结果

83例患儿中脐部没有消毒14例，35例脐部消毒不到位没有达到有效消毒； 奶瓶、奶嘴无消毒(仅冲洗)6例，奶瓶消毒不规范13例，母乳喂养前乳房及乳头不擦拭23例；配奶及哺乳前后不洗手9例，洗手不彻底65例；尿布缺乏消毒晾晒8例，纸尿裤更换延迟9例，臀部清洁不当8例；乳母患乳腺炎5例；乳母腹泻8例，乳母呼吸道感染20例，其他看护者呼吸道感染19例。有7例患儿同时具备4种高危因素，26例患儿同时具备3种高危因素，其他50例患儿均同时具备2种高危因素。此外，家庭居住环境卫生不好、家庭成员复杂、亲友访客过多、看护者医疗知识匮乏和学习能力不足，均显著增加了以上导致感染的危险因素。见图1、图2。

图1 83例原发感染灶感染情况

注：1.脐部未消毒；2.脐部消毒不规范；3.奶具未消毒；4.奶具消毒不规范；5.哺乳前乳头、乳房未清洁；6.配奶及哺乳期前不洗手；7.手卫生不规范；8.尿布缺乏晾晒消毒；9.尿裤更换延迟；10.臀部清洁不当；11.乳母患乳腺炎；12.乳母腹泻；13.乳母呼吸道感染；14.其他看护者呼吸道感染图2 83例原发感染灶感染的危险因素

3 讨论

新生儿发生化脓性脑膜炎的概率远高于其他年龄段儿童，与新生儿的抗感染能力弱相关。新生儿免疫系统的生理特点具有特殊性：①皮肤角质层薄、黏膜娇嫩，血-脑屏障发育不完全，屏障保护功能差；②脐部残端未完全闭合，细菌易进入血液；③呼吸道纤毛运动差，胃酸浓度低、胆酸少、杀菌力弱，均不利于细菌的清除；④缺乏吞噬细菌的过滤作用，使感染不能局限于局部淋巴结而易播散；⑤体液免疫和细胞免疫功能发育不完善。故新生儿易感染，也较其他年龄儿童更易引发化脓性脑膜炎。

近年来虽然诊疗技术在不断提高，对于新生儿化脓性脑膜炎的早期诊断、早期治疗均得到了很大提升，但是各国新生儿化脓性脑膜炎的发生率并未明显减低。英国学者研究发现，新生儿化脓性脑膜炎病死率从1970年的50%降至2014年的10%～15%，但其发生率并未降低，仍为0.38‰[5]。意大利学者调查新生儿化脓性脑膜炎发生率为4.5%，病死率为15%，神经系统后遗症为21.6%[6]。我国一项调查结果显示，2010～2014年5家协作医院统计新生儿化脓性脑膜炎在协作医院住院新生儿构成比为0.64%，病死率9.1%，神经系统并发症发生率5.9%[7]。在一些发展中国家和落后地区呈现更高的发病率，如巴基斯坦统计的新生儿化脓性脑膜炎发病率为8%～61%，病死率40%～58%[8]。因此在世界范围内、对于不同经济发展水平的国家，做好卫生防控以降低新生儿化脓性脑膜炎的发病率尤为重要。

新生儿化脓性脑膜炎分为早发型化脓性脑膜炎(出生后≤3 d起病)和晚发型化脓性脑膜炎(多在出生后>3 d后发病)。因生后7 d内的新生儿感染不能排除产前和产时因素，故本研究对象选择日龄7 d后院外发病的晚发型化脓性脑膜炎病例，在病因分析方面基本排除了产前和产时的致病因素，而为后天社区获得性感染导致。出生后病原菌可由呼吸道、脐部、受损皮肤与黏膜、消化道、、泌尿道等侵入血液循环再到达脑膜，引起新生儿化脓性脑膜炎的病原菌种类在不同国家、不同地区略有一定差异性，但均主要为大肠杆菌、B族溶血性链球菌(无乳链球菌)、葡萄球菌、不动杆菌等，这些细菌广泛存在于自然界，某些定植在人体肠道、呼吸道，有些定植于人体的皮肤，在特定情况下侵入人体造成感染。新生儿发生化脓性脑膜炎除了取决于自身免疫力，也与病原微生物的致病力及所处环境密切相关[9]。在新生儿生活居住的周边环境、空气、使用的生活物品(奶瓶、尿布、洗澡用具等)、家庭人员的双手等在自然状态下均有细菌定植，患病的看护者亦携带病原菌。本研究中的化脓性脑膜炎患儿分别在脐部消毒、喂奶用具使用、臀部护理、手卫生和接触患病的看护者等方面均存在2种及2种以上的问题与不足，且家庭居住环境卫生不好、家庭成员复杂、亲友访客过多、看护者医疗知识匮乏和学习能力不足也对患病具有一定的影响。这些均提示为了降低新生儿化脓性脑膜炎的发生率，应在母婴家庭保健、社区卫生管理方面加强宣教指导：普及母婴护理卫生知识，指导教育家庭卫生观念，引导对疾病的预防隔离意识。有效的防控可避免新生儿罹患严重感染性疾病，指导家属或看护者进行合理正确的护理及对新生儿常见问题、多发疾病的宣教尤为重要，开展社区母婴卫生知识讲座及普及新生儿护理规范指导非常关键。