消融指数指导下环肺静脉电隔离术有效性及可重复性临床研究
2022-07-12王劲风蔚有权汪祥海
王劲风,方 平,蔚有权,汪祥海,杨 浩
(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 心内科,安徽 芜湖 241001)
心房颤动(房颤)是临床最为常见的心律失常,房颤导管射频消融目前在有经验中心已经成为一线治疗方案且获得新近多项指南推荐[1-2],该术式的基石为环肺静脉电隔离术(circumferential pulmonary vein isolation,CPVI),高质量的CPVI对于提高房颤导管消融成功率至关重要。尽管目前国内外已经广泛开展了房颤射频消融术,但相关研究证实,不同的术者和中心间的手术成功率和并发症发生率差别很大,因此指南均建议消融应该由接受过严格培训的术者并在经验丰富的中心进行[2-3]。为了提高手术成功率及降低并发症,近些年相关新技术在临床得到广泛应用,如使用压力导管、快速解剖建模、Visitag模块,但这些技术的应用对CPVI术中试图提高肺静脉隔离率依然高度依赖术者经验与技巧。消融指数(ablation index,AI)是强生公司研发的关于消融损伤的一种新参数,该参数综合了导管贴靠压力、消融功率与时间,相关研究已经证实通过采用压力导管,应用AI可有效评估射频消融所造成的透壁性损伤,使得肺静脉隔离的成功率大大提高[4-5]。本文研究目的旨在评估在AI指导下,CPVI是否安全有效及不同术者之间环肺静脉电隔离率是否存在可重复性。
1 资料与方法
1.1 临床资料 入选2019年1~10月在弋矶山医院心内科接受房颤导管消融的90例患者,均符合《心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018》中导管射频消融标准[2],按不同术者分为A、B、C 3组,每组入选30例患者,所有患者术前常规行食道超声或左房CTA;排除左心耳血栓及其他射频消融禁忌证;患者术前口服抗凝药物(华法林或新型口服抗凝药)3~4周。所有患者术前均签署导管消融知情同意书。
由第3.1、3.2节恒载和活载对主梁关键截面内力影响分析结果,选取主梁与主V结构交界截面2以及主跨跨中截面3作为控制性截面进行主跨不同钢箱梁长度下恒载与活载比例关系讨论,截面示意如图8所示。
1.2 AI参数设置 消融开始前对Carto三维标测系统进行如下设置。①设置系统呼吸门控以排除患者呼吸运动干扰。②设置Carto三维标测系统中Visitag模块参数,满足该参数后才可在左房模型上进行自动取点:a.要求压力导管在每个消融点位移量控制在2.5 mm以内;b.要求压力导管在每个消融点贴靠过程中50%以上时间内其贴靠压力超过5 g以上,且每个消融点间距控制在4~6 mm;c.要求压力导管在每个消融点稳定贴靠时间超过5秒。AI设置:肺静脉顶部400~420,肺静脉后壁350~380,肺静脉底部380~400,肺静脉前壁500~550。所有患者均应用Smart Touch冷盐水灌注压力导管进行CPVI,消融过程中严格控制消融导管压力在5~25 g,压力过低可造成消融不透壁,降低肺静脉隔离率,属于无效消融,压力过高消融易导致心房穿孔,尤其左房后壁压力最高不超过20 g以避免心房食道瘘等严重并发症出现[6]。
1.3 CPVI 所有患者经左锁骨下静脉或股静脉途径放置十极冠状窦电极,四极导管经股静脉途径放至右室心尖部。常规行房间隔穿刺术后Swartz鞘进入左房,经外周静脉途径给予80~100 U/kg普通肝素抗凝,环肺静脉电极(Lasso电极)采用快速解剖建模方式(fast anatomical modeling,FAM)进行左房模型构建后,确定左右肺静脉开口位置,按照预设AI值采用压力导管行CPVI,左房前壁消融瓦数选择40 W,后壁35 W,冷盐水泵速17~25 mL/min。肺静脉隔离终点:左、右肺静脉均达到传入传出阻滞。术后病房常规监测心律、血压及穿刺点渗血情况,使用抗心律失常药、质子泵抑制剂及抗凝治疗[7]。
由于引黄滴灌投资比井灌区滴灌高,因此,要充分利用配套技术,才可实现滴灌节水与高效目标。这些配套技术需要进行一定研究与完善,以适应当地条件。其中有“干种湿出”以及水肥一体化技术。
2.2 两组患者的盆腔疼痛缓解及复发情况比较 联合组患者的盆腔疼痛缓解率显著高于单独组,差异有统计学意义(χ2=5.02,P<0.05),复发率显著低于单独组,差异有统计学意义(χ2=7.38,P<0.05)。见表3。
2 结果
2.2 3组患者X线透视时间、肺静脉隔离时间及单圈隔离率比较 结果显示,C组患者X线透视时间、肺静脉隔离时间均长于A、B组患者,差异有统计学意义(P<0.05),而A、B组患者差异无统计学意义(P>0.05);3组患者肺静脉单圈隔离率差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。
作者认为,一个健全、有效的道德体制应该一方面能够坚持信托原则,另一方面又能够鼓励人们投身政府,尽心尽责地服务公众。而根据1978年美国国会通过的《政府道德法》(the Ethics in Government Act)而设立的联邦政府的政府道德办公室 (the Office of Government Ethics),在作者看来,则是这个道德体制的核心。其根据如下:①政府道德办公室负责颁布有关利益冲突各项规定以及对如何诠释有关政府道德的法规条令提出正式或非正式的意见;②政府道德办公室定期就各种道德问题接受政府部门的咨询;③政府道德办公室负责存放部分最资深官员呈报自身财务状况的报表。
表1 3组患者一般临床资料比较
2.1 3组患者一般临床资料比较 3组患者年龄、性别、射血分数、合并其他疾病、房颤类型、左房内径、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。
1.4 观察指标 分别观察3组患者术中X线透视时间、肺静脉隔离时间、肺静脉单圈隔离率、手术相关并发症。肺静脉隔离时间指完成左房建模及肺静脉定口完成后开始肺静脉消融至完成两侧肺静脉传入传出阻滞时间,不包括左房基质改良及其他线性消融时间,手术相关并发症包括术中急性心包填塞、术后穿刺血管并发症、急性卒中事件、心房食道瘘等。
表2 3组患者X线透视时间、肺静脉隔离时间及单圈隔离率比较
2.3 并发症发生情况 3组患者术中及术后均无手术相关并发症出现。
3 讨论
本研究通过对不同术者之间经AI指导下的CPVI中各项指标分析,结果显示:①AI指导下CPVI是安全有效的,所有患者均达到即刻肺静脉电隔离,均未出现急性心包填塞、心房食道瘘等手术相关并发症,具有可行性;②不同术者间虽然在X线透视时间、肺静脉隔离时间方面存在差异,但3组患者在肺静脉单圈隔离率方面无显著性差异,提示利用AI指导下,不同术者之间的CPVI质量可趋于同质性,这也是本研究期望所达到的最主要结果。
既往的研究已经证实房颤导管消融术后复发与左心房肺静脉恢复传导密切相关[8],CPVI过程中消融点的透壁性及连续性是决定左心房肺静脉恢复传导的重要因素。而消融点的透壁性及连续性取决于导管与心房壁的贴靠力量、贴靠稳定性、消融时间长短等多种因素,因此压力导管的问世解决了以上问题,但相关研究证实仅仅依赖术中良好的贴靠压力这一个指标远远不能达到上述消融目标[9-10],后续的研究期望利用导管贴靠压力-消融时间积分(FTI)指数来实现永久的CPVI[11],然而,这种方法仍然有两个显著的缺陷,首先,压力和时间在消融损伤形成中的相互作用比这两个因素的简单相乘要复杂得多;其次,FTI忽略了功率对射频能量传递的重要作用,后者在Guera等[12]的研究中得到了清楚的说明,在该研究中,显示了在固定300 g的FTI情况下,从20W增加到35W导致消融损伤体积几乎增加了3倍。因此,利用FTI指导消融虽然提高了CPVI成功率,仍然有超过三分之一的患者表现出肺静脉电传导恢复。AI则克服了这些限制,不仅结合了功率对能量传递,而且将功率、压力、时间这三个因素结合在一个加权方程中,使每个消融点消融程度用数值进行呈现,即消融程度的“数字化”,达到更高的肺静脉单圈隔离率。我们的研究也初步证实了利用AI可以实现较高的单圈隔离率。
从本研究中3组患者术中单圈隔离率趋于一致这个结果可以发现,利用AI指导下,不同术者之间的CPVI质量可趋于同质性。由于房颤导管消融手术的相关复杂性,不同经验术者和中心之间的成功率和并发症发生率大相径庭,因此指南均建议房颤射频消融术应该由接受过严格培训术者并在经验丰富的中心开展,但在国内,越来越多的基层医院医生渴望或者已经在尝试开展此项技术,如何提高房颤导管消融术的有效性和安全性显得极为重要[13]。我们的研究揭示了不同术者在X线透视时间、肺静脉隔离时间方面存在差异性,这也提示不同术者在CPVI过程中是客观存在操作经验差异的,但是由于利用了AI指导消融,术中严格控制了导管贴靠力量、稳定程度、消融点间距、统一的消融指数,使得最后三位术者在肺静脉单圈隔离率方面相比并没有显著差异性,我们的研究初步证实:在AI指导下进行CPVI安全可靠,可完成高质量的肺静脉电隔离,且结果是可重复的。利用AI指导是否可以实现永久的CPVI,仍需要较大样本病例及长期随访结果。